2017 亚洲国家循证治疗建议：糖尿病性黄斑水肿

一、核心治疗原则与人群分层

1. 核心原则：以改善 / 稳定视力、降低黄斑中心视网膜厚度（CRT）为目标，优先抗 VEGF 治疗，结合全身基础疾病管理，兼顾药物可及性与长期依从性。
2. 人群分层与治疗优先级

   人群类型	治疗优先级	关键特征
   中心受累 DME + 视力下降	抗 VEGF 一线	累及黄斑中心凹，最佳矫正视力（BCVA）≤20/40
   中心未受累 DME	激光 / 抗 VEGF	仅旁中心水肿，BCVA＞20/40
   难治性 DME	联合 / 替代治疗	抗 VEGF 效果不佳、CRT 持续增厚、视力无提升

    

二、一线治疗：抗 VEGF 药物（核心推荐）

（一）药物选择与证据

1. 三种常用药物：阿柏西普、贝伐珠单抗、雷珠单抗，均证实优于单纯激光。
   • 阿柏西普：获批用于 DME，对弥漫性水肿效果更优，持续改善视力与 CRT。
   • 雷珠单抗：获批用于 DME，短期视力提升显著。
   • 贝伐珠单抗：多为超说明书使用，性价比高，亚洲广泛应用。
    
2. 药物选择依据：视力基线、水肿类型（局灶 / 弥漫）、经济条件、可及性。

（二）治疗方案（两阶段）

1. 强化期（前 6 个月）：每月 1 次注射，至少 5-6 次，以快速控制水肿、提升视力，首年建议每月随访。
2. 维持期（6 个月后）：根据 CRT 与视力调整为 “按需治疗”，每 1-3 月随访，避免过早停药。
3. 疗效评估：3 个月无反应（视力提升＜5 字母或 CRT 下降＜10%）需更换药物或联合治疗。

三、二线与联合治疗

（一）激光光凝

1. 适用人群：中心未受累 DME、局灶性渗漏为主、抗 VEGF 效果不佳或无法负担者。
2. 类型与时机：局灶性激光用于微动脉瘤渗漏；格栅样激光用于弥漫性水肿；可在抗 VEGF 强化期后联合，减少注射次数。

（二）糖皮质激素

1. 适用人群：难治性 DME（如合并葡萄膜炎、人工晶状体眼）、抗 VEGF 禁忌 / 不耐受者。
2. 给药方式：玻璃体腔注射曲安奈德（TA）、地塞米松缓释植入剂；注意眼压升高、白内障风险，需定期监测。

（三）手术治疗

1. 玻璃体切割术：用于合并玻璃体牵拉、黄斑前膜、玻璃体积血的 DME，联合内界膜剥离可改善水肿吸收。
2. 联合策略：抗 VEGF + 激光 / 激素、手术 + 抗 VEGF，用于复杂病例。

四、全身基础疾病管理（不可替代）

1. 血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，避免快速降糖导致视网膜病变加重。
2. 血压：目标＜130/80 mmHg，优先 ACEI/ARB 类药物。
3. 血脂：LDL-C＜100 mg/dL，高危者＜70 mg/dL，他汀类为一线，必要时联合非诺贝特。
4. 转诊协作：与内分泌科、心内科联动，优化全身指标，提升眼部治疗效果。

五、特殊情况处理

1. 难治性 DME：更换抗 VEGF 药物、联合激素 / 激光、考虑手术；评估是否合并其他眼病（如黄斑缺血）。
2. 妊娠 / 哺乳期：优先激光，抗 VEGF 需权衡风险，避免前 3 个月使用。
3. 人工晶状体眼：可优先激素缓释植入剂，减少注射频率。

六、随访与监测

1. 频率
   • 强化期：每月 1 次（注射 + 检查）。
   • 维持期：每 1-3 月 1 次，根据病情调整。
   • 稳定期：每 3-6 月 1 次，监测复发。
    
2. 监测内容：BCVA、CRT（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）、眼压、晶状体状态。