2017 NICE指南：青光眼的诊断和管理（NG.81）

一、指南核心定位与循证背景

（一）定位

（二）核心目标

1. 建立 COAG 与 OHT 的 “风险筛查 - 精准诊断 - 目标导向治疗 - 动态随访” 闭环，明确高风险人群的监测频率与转诊标准，提升早期诊断率。
2. 以眼压（IOP）控制与视神经保护为核心，优先选择安全、经济、患者依从性高的治疗方案，降低视野损害进展风险。
3. 推动多学科协作，眼科联合基层医疗、药剂科、社工，解决患者长期用药依从性、心理支持与社会融入问题，提升管理同质化水平。

二、核心筛查与诊断规范（决策起点）

（一）筛查人群与阈值（风险分层）

1. 重点筛查人群
   • 年龄≥40 岁，尤其≥60 岁；黑非洲 / 加勒比裔人群（发病风险高 4-5 倍）；一级亲属有青光眼家族史；IOP≥24mmHg（Goldmann 压平眼压计测量）；角膜薄（中央厚度＜555μm）；高度近视（＞-6.00D）；糖尿病 / 高血压 / 心血管疾病患者NICE。
    
2. 筛查阈值与转诊标准

   筛查指标	转诊阈值	处理原则	监测频率
   IOP	≥24mmHg	转诊至眼科专科，完成全面评估	每 6-12 个月 1 次
   视神经改变	杯盘比（C/D）≥0.7、C/D 不对称≥0.2，或神经纤维层缺损	紧急转诊，排除青光眼	每 3-6 个月 1 次
   视野	出现青光眼性视野缺损（如鼻侧阶梯、弓形暗点）	立即专科评估，启动治疗	每 3 个月 1 次
   IOP＜24mmHg	无高危因素者常规随访	基层眼保健每年 1 次检查	每年 1 次

    

（二）诊断流程（“三位一体” 确诊）

1. 必查项目（基线评估）

   检查维度	核心指标	工具	诊断意义
   眼压测量	Goldmann 压平眼压计（首选），重复 3 次取平均值	Goldmann 压平眼压计	排除假性高眼压，确定 IOP 基线，指导治疗目标
   视神经评估	C/D 比、神经纤维层厚度（OCT）、视盘出血	散瞳眼底镜、频域 OCT	识别结构性损伤，区分生理性大杯与病理性改变
   视野检查	标准自动视野计（SAP），至少 2 次可靠检查	Humphrey 视野计	确认功能性缺损，判断进展速度
   房角评估	房角开放状态，排除闭角型 / 继发性青光眼	房角镜 / 超声生物显微镜	明确青光眼类型，选择治疗方式

    
2. 确诊标准
   • COAG：具备以下 3 项中 2 项及以上，且房角开放：①青光眼性视神经损伤（C/D 比异常、神经纤维层缺损）；②青光眼性视野缺损；③IOP 升高（通常≥21mmHg），或正常眼压性青光眼（IOP＜21mmHg 但存在明确视神经 / 视野损害）NICE。
   • OHT：IOP≥24mmHg，无视神经 / 视野损害，房角开放，需评估进展风险NICE。
    

三、分层治疗策略（核心干预措施）

（一）高眼压症（OHT）治疗

1. 风险分层
   • 低风险：IOP 24-27mmHg，无家族史、角膜厚度正常、视神经无异常，每 12 个月随访，无需药物治疗。
   • 高风险：IOP≥28mmHg，或伴家族史阳性、角膜薄、视神经可疑损伤，启动药物治疗，目标 IOP 降低 20%-30%NICE。
    
2. 药物选择
   • 首选前列腺素类似物（PGA，如拉坦前列素），每晚 1 次，单药控制不佳时联合 β 受体阻滞剂、α 受体激动剂或碳酸酐酶抑制剂，避免同类药物联合NICE。
   • 2019 年 LiGHT 试验后，NICE 更新建议：选择性激光小梁成形术（SLT）可作为 OHT 一线治疗，尤其适合药物依从性差或有禁忌者NICE。
    

（二）慢性开角型青光眼（COAG）治疗（阶梯式）

四、长期随访与并发症管理（安全保障）

（一）随访频率（动态调整）

1. OHT 低风险：每 12 个月 1 次（IOP + 视神经评估）；高风险：每 6 个月 1 次，加做视野检查。
2. COAG 初治期：每 3-4 个月 1 次（IOP+OCT），稳定后每 6-12 个月 1 次；进展期：每 2-3 个月 1 次，联合视野 + OCT 监测。
3. 术后患者：1 周、1 个月、3 个月、6 个月随访，之后每 6 个月 1 次，重点评估眼压、滤过泡、视神经与视野变化NICE。

（二）常见并发症处理

五、多学科协作与患者支持（管理延伸）

（一）协作路径

1. 眼科 - 基层医疗协作：基层负责初筛与常规随访，阳性病例转诊眼科；眼科制定治疗方案后，基层协助长期用药监督与不良反应监测，每 3 个月共享数据。
2. 眼科 - 药剂科协作：药剂师审核用药方案，避免 β 受体阻滞剂与哮喘 / 心衰药物冲突，指导患者正确点药，提升依从性。
3. 眼科 - 社工协作：对接低视力康复资源，提供心理支持，解决晚期患者的社会融入问题（如无障碍改造、导盲服务）。

（二）患者教育要点

1. 发放青光眼管理手册，明确治疗目标、用药方法、随访时间，强调 “眼压控制≠治愈”，需终身监测。
2. 指导患者自我监测症状（眼痛、视力下降、视野缺损），出现异常及时就诊；避免吸烟、剧烈运动、长期低头，减少眼压波动诱因。

六、与我国青光眼诊疗规范的差异与融合

（一）核心差异

（二）融合建议

1. 借鉴 NICE 风险分层理念，结合我国人群特征（如高度近视高发），优化筛查阈值（如 IOP≥22mmHg + 角膜薄者转诊），提升早期诊断率。
2. 推广 SLT 作为 COAG/OHT 一线治疗，结合我国医保政策，降低患者长期用药负担，提升依从性。
3. 推动基层 - 眼科双向转诊，建立电子健康档案，实现随访数据共享，提升管理效率。

七、临床落地执行要点

（一）基层医疗执行路径

1. 制定 “青光眼筛查 - 转诊 - 随访” 核对单，明确必查项目（IOP、C/D 比、视野）、转诊标准与监测频率，减少漏诊。
2. 高危人群（家族史阳性、黑非洲 / 加勒比裔、角膜薄）标记为 “重点监测对象”，纳入电子病历提醒系统，定期随访。

（二）患者管理工具

1. 发放 “青光眼管理日志”，记录用药时间、眼压测量结果、视野检查日期，提升患者参与度。
2. 建立患者互助小组，通过案例分享提升依从性，联合心理干预缓解焦虑，减少因恐惧导致的治疗中断。

核心要点速记

1. 筛查阈值：IOP≥24mmHg 或 C/D≥0.7 / 不对称≥0.2，立即转诊专科。
2. 诊断核心：视神经损伤 + 视野缺损 + 房角开放，三者互证确诊 COAG。
3. 治疗优先级：OHT/COAG 首选 SLT 或 PGA，单药控制不佳联合不同类别药物，二线考虑手术。
4. 随访频率：进展期每 2-3 个月 1 次，稳定期每 6-12 个月 1 次，联合 IOP+OCT + 视野监测。