2018 临床实践指南：玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗眼

一、指南定位与核心框架

（一）核心目标

• 规范 5 类常见眼部血管疾病的抗 VEGF 注射管理，为眼科医师提供循证决策依据，提升治疗同质化与安全性，降低系统性与眼部不良事件风险PMC。
• 针对贝伐珠单抗、雷珠单抗、阿柏西普等药物，明确适应症、给药方案、疗效监测与并发症处理，解决临床用药争议。

（二）证据分级与推荐逻辑

• 证据分级：Ⅰ 级（RCT）、Ⅱ 级（队列 / 病例对照）、Ⅲ 级（病例系列 / 专家共识），优先采纳高等级证据，兼顾临床可操作性。
• 推荐路径：对每个临床问题提供多场景方案，经专家外审评分后确定最终推荐，13 个问题存在多场景共识，由技术委员会复核后明确最优策略。

二、五大疾病诊疗核心推荐（A 级 / B 级推荐）

（一）新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）

1. 一线用药：贝伐珠单抗、雷珠单抗、阿柏西普均为合理选择，初始治疗建议 “3+PRN”（每月 1 针 ×3 月，后续按需注射），基于视力、黄斑水肿 / 出血及纤维化程度动态调整。
2. 疗效监测：每月查最佳矫正视力（BCVA）、光学相干断层扫描（OCT），3 月评估治疗反应，视力稳定且无积液时延长注射间隔，出现积液复发及时补针PMC。
3. 特殊情况：息肉状脉络膜血管病变（PCV）可联合光动力疗法（PDT），尤其适合出血 / 渗出累及中心凹者，提升病灶消退率。

（二）糖尿病性黄斑水肿（DME）

1. 用药选择：首选雷珠单抗或阿柏西普，贝伐珠单抗可作为替代；伴增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）者优先抗 VEGF，必要时联合玻璃体切除术。
2. 给药策略：初始每月 1 针 ×3 月，随后每 2—4 月随访，OCT 提示水肿持续则继续注射，视力≥20/40 且水肿消退可暂停，复发后重启治疗。
3. 术前辅助：PDR 玻璃体切除术前 3—7 天注射抗 VEGF，减少术中出血与医源性视网膜裂孔风险，降低术后再积血率。

（三）近视性脉络膜新生血管（mCNV）

1. 治疗时机：中心凹下 / 旁 mCNV 确诊后立即启动抗 VEGF，保护中心视力，避免瘢痕形成致永久性损伤。
2. 方案选择：初始 “3+PRN”，贝伐珠单抗与雷珠单抗疗效相当，阿柏西普对慢性活动性病灶更优；伴视网膜下出血者可联合 PDT 加速出血吸收。
3. 长期管理：每 3—6 月查眼底与 OCT，高度近视需监测周边视网膜，警惕视网膜脱离风险。

（四）视网膜静脉阻塞（RVO）

1. 分支静脉阻塞（BRVO）：黄斑水肿持续 > 3 月时启动抗 VEGF，初始每月 1 针 ×3 月，BRVO 比中央静脉阻塞（CRVO）更易获得视力提升，6 月时 BCVA 改善率可达 60%—70%。
2. 中央静脉阻塞（CRVO）：首选阿柏西普或雷珠单抗，CRVO 水肿更顽固，可联合糖皮质激素（如地塞米松植入剂），减少抗 VEGF 注射次数，降低眼压升高风险。
3. 并发症处理：注射后眼压升高（≤12% 病例）需监测 24—48 小时，必要时用降眼压药，避免青光眼进展。

（五）中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）

1. 抗 VEGF 定位：仅用于慢性 CSC（病程 > 6 月）或伴脉络膜新生血管者，不推荐急性 CSC 常规使用，因证据有限且存在争议。
2. 用药建议：贝伐珠单抗单次注射，术后每月查 OCT，无积液时不重复注射，优先选择 PDT 或保守治疗（如生活方式调整）作为一线方案。

三、注射操作与安全管理规范

（一）术前评估与准备

1. 禁忌症排查：严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、眼内感染 / 炎症者禁用；控制血压 < 160/100mmHg、血糖 < 10mmol/L，降低系统性风险。
2. 眼部准备：注射前 3 天局部用抗生素滴眼液，术前消毒眼睑与结膜囊，避免眼内炎（发生率 0.01%—0.1%）。

（二）注射技术与术后护理

（三）特殊人群用药调整

1. 孕妇 / 哺乳期：禁用抗 VEGF，因可能影响胎儿 / 婴儿血管发育。
2. 肾功能不全：无需调整剂量，贝伐珠单抗经肝脏代谢，肾功对血药浓度影响小。
3. 老年患者：优先选择阿柏西普，半衰期长，注射间隔可适当延长，减少就医负担。

四、临床应用价值与落地建议

（一）核心价值

1. 统一 nAMD、DME 等疾病的抗 VEGF 治疗路径，减少临床用药差异，提升疗效可预测性。
2. 明确 CSC 等争议性疾病的用药边界，避免过度治疗，降低医疗成本与安全风险。
3. 细化注射操作与并发症处理，提升基层医院手术安全性，推动抗 VEGF 技术规范化普及PMC。

（二）落地执行要点

1. 建立标准化流程：门诊设置抗 VEGF 注射专岗，术前评估 — 消毒 — 注射 — 术后监测全流程记录，定期质控。
2. 动态随访机制：对 5 类疾病制定专属随访表，nAMD/DME 每月随访，CSC 每 2—3 月随访，用 OCT+BCVA 双指标评估，避免主观判断误差。
3. 多学科协作：DME 患者联合内分泌科控制血糖血压，PDR 需与玻璃体视网膜外科协同，优化术前 / 术后管理。

五、核心要点速记

1. 5 类核心适应症：nAMD、DME、mCNV、RVO、慢性 CSC（伴 CNV），急性 CSC 不常规用抗 VEGF。
2. 初始方案优先 “3+PRN”，根据积液与视力动态调整，联合 PDT 适用于 PCV、mCNV 伴出血者。
3. 注射后重点监测眼压与眼内炎，特殊人群（孕妇、肾功不全）需严格禁忌或剂量调整。
4. 证据分级指导用药，高等级证据优先，兼顾患者个体情况与经济因素。