2018 年中国台湾《应用全身性抗肿瘤坏死因子 α 治疗非感染性葡萄膜炎建议》聚焦非感染性非前葡萄膜炎（NANIU），以 “阶梯治疗 + 精准指征 + 安全监测” 为核心，为传统治疗无效或不耐受患者提供抗 TNF-α 治疗规范，以下为结构化解读。
一、出台背景与核心定位
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背景：非感染性葡萄膜炎多为自身免疫 / 炎症性致盲眼病，传统激素联合免疫抑制剂存在副作用大、部分病例疗效不佳等问题。2017 年中国台湾 FDA 批准阿达木单抗用于 NANIU，亟需临床使用规范。
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核心定位：为 NANIU 的全身性抗 TNF-α 治疗提供阶梯式路径，强调在传统治疗基础上的合理升级，平衡疗效与安全性。
二、适用人群与升级指征（A 级推荐）
1. 核心适用人群
仅适用于非感染性非前葡萄膜炎（NANIU），即中间型、后型、全葡萄膜炎，且合并以下情况之一：
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升级类型 |
具体标准 |
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传统治疗疗效不佳 |
经系统激素 + 免疫抑制剂治疗 1 个月后，病情仍活动（前房细胞＞2 + 级、玻璃体混浊＞2 + 级、新发脉络膜视网膜 / 视网膜血管病变） |
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激素减量失败 |
激素治疗 1 个月内炎症控制，但 3 个月内无法减量至泼尼松≤7.5mg/d |
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特殊情况 |
弥漫性视网膜血管闭塞、对侧眼因本病失明、累及黄斑的脉络膜视网膜病变、对激素 / 免疫抑制剂不耐受 / 禁忌、高剂量激素疗效不佳 |
2. 禁忌证（绝对 + 相对）
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绝对禁忌：活动性感染（结核、乙肝、真菌等）、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、脱髓鞘疾病史。
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相对禁忌：妊娠 / 哺乳期、既往严重感染史、中重度肝功能不全。
三、阶梯治疗流程与用药规范
1. 治疗阶梯（核心路径）
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一线治疗：全身激素（泼尼松 0.5-1mg/kg/d）联合传统免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素），3 个月内激素逐步减量至≤7.5mg/d。
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二线升级：一线治疗失败后，启动抗 TNF-α 治疗，优先选择阿达木单抗（中国台湾获批），备选英夫利昔单抗（需评估输注反应）。
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维持与减量：病情稳定后，逐步减量激素，抗 TNF-α 维持治疗至炎症完全控制，根据复发风险调整疗程。
2. 抗 TNF-α 用药方案（以阿达木单抗为例）
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用药阶段 |
剂量与用法 |
备注 |
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诱导期 |
第 1 天 80mg 皮下注射，第 8 天 40mg，之后每 2 周 40mg |
可根据体重 / 病情调整 |
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维持期 |
每 2 周 40mg，病情稳定 6-12 个月后可考虑延长给药间隔 |
避免突然停药，防止反跳 |
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联合用药 |
维持小剂量激素（≤7.5mg/d）+ 免疫抑制剂，减少复发风险 |
定期评估联合用药必要性 |
四、筛查与监测规范（安全核心）
1. 治疗前筛查（必查项目）
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筛查项目 |
频率 |
临床意义 |
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感染筛查 |
结核菌素试验 /γ- 干扰素释放试验、乙肝五项、丙肝抗体、HIV、梅毒 |
排除潜伏感染，预防激活 |
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基线评估 |
血常规、肝肾功能、血糖、血脂、胸部 CT、心电图 |
评估器官功能，排除基础疾病 |
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眼部评估 |
视力、眼压、裂隙灯、眼底、OCT、荧光素眼底血管造影 |
明确炎症分期，制定治疗目标 |
2. 治疗中监测
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短期（每 4-8 周）：血常规、肝肾功能、感染指标（ESR、CRP），眼部炎症评估。
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长期（每 3-6 个月）：胸部 CT、病毒学监测（乙肝 DNA、丙肝 RNA），骨密度（长期激素使用者）。
五、疗效评估与停药标准
1. 疗效评估指标
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主要指标：炎症活动度（前房细胞、玻璃体混浊分级）、最佳矫正视力、黄斑厚度（OCT）、荧光素眼底血管造影渗漏情况。
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次要指标：激素用量、复发频率、不良反应发生率。
2. 停药标准
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完全缓解：炎症持续稳定控制≥12 个月，激素减量至≤5mg/d，可考虑逐步停用抗 TNF-α，继续小剂量免疫抑制剂维持。
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停药后复发：重新启动抗 TNF-α 治疗，必要时联合其他生物制剂。
六、特殊类型葡萄膜炎的个体化调整
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疾病类型 |
治疗要点 |
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白塞病性葡萄膜炎 |
优先抗 TNF-α，可联合秋水仙碱，警惕视网膜血管炎复发 |
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小柳原田病 |
急性期大剂量激素冲击，复发时升级抗 TNF-α |
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结节病性葡萄膜炎 |
激素联合抗 TNF-α，监测肺功能与全身病变 |
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鸟枪弹样视网膜脉络膜病变 |
抗 TNF-α 可作为二线，部分患者对阿达木单抗反应更佳 |
七、核心要点速记
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仅用于 NANIU，一线治疗失败 / 激素减量困难 / 特殊高危情况才升级抗 TNF-α。
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用药前必须筛查感染与基础疾病，治疗中定期监测炎症与器官功能。
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阿达木单抗为首选，诱导期后维持每 2 周 40mg，联合小剂量激素 + 免疫抑制剂。