2018 AAO临床指南：细菌性角膜炎

一、核心定义与高危因素

• 定义：细菌感染导致角膜上皮缺损、基质浸润与前房炎症，起病急，可致角膜穿孔、眼内炎与视力丧失。
• 高危因素：接触镜佩戴（尤其是过夜 / 护理不当）、眼外伤、干眼 / 睑缘炎、角膜手术史、糖尿病、免疫抑制等AAO。
• 常见致病菌：革兰阳性菌（葡萄球菌、链球菌）、革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、变形杆菌），接触镜相关以铜绿假单胞菌多见。

二、诊断流程与关键检查

1. 诊断路径：症状（眼痛、畏光、分泌物、视力下降）→危险因素排查→裂隙灯检查→涂片 / 培养（指征见下文）→严重度评估→治疗决策AAO。
2. 涂片与培养指征（A 级推荐）
   • 中央浸润、基质受累重或融解；
   • 接触镜相关感染、外伤史、术后感染；
   • 对经验性治疗无反应；
   • 怀疑真菌 / 棘阿米巴 / 诺卡氏菌等混合感染；
   • 角膜变薄、穿孔风险或眼内炎迹象AAO。
    
3. 核心检查（证据等级与判断标准）
    
   | 检查项目 | 检查目的 | 异常表现 | 证据等级 |
    
   | ---- | ---- | ---- | ---- |
    
   | 角膜涂片（Gram / 吉姆萨）| 快速初步病原分型 | 革兰阳性 / 阴性菌形态 | A 级 |
    
   | 角膜培养（血 / 巧克力 / 萨布罗）| 明确致病菌与药敏 | 细菌生长，指导用药 | A 级 |
    
   | 裂隙灯检查 | 评估浸润、溃疡、前房反应 | 角膜溃疡、前房积脓、角膜变薄 | A 级 |
    
   | 角膜荧光素染色 | 评估上皮缺损与角膜损伤 | 上皮点状 / 片状着色 | A 级 |
    
   | 眼压测量 | 监测炎症继发高眼压 | 眼压＞21mmHg|A 级 |

三、严重度分级与阶梯治疗（核心推荐）

1. 轻度（小而偏位溃疡，无明显基质融解，前房安静）

• 治疗目标：快速控制感染，避免病情进展。
• 推荐方案（A 级证据）：
  • 经验性局部抗生素：氟喹诺酮类（莫西沙星、加替沙星）滴眼液，初始每 1–2 小时 1 次，病情控制后减量；或头孢唑啉 + 妥布霉素联合，覆盖革兰阳性 / 阴性菌。
  • 眼睑卫生：热敷 + 清洁，控制潜在睑缘炎 / MGD。
  • 睫状肌麻痹剂：1% 阿托品眼膏，每日 1 次，缓解疼痛与虹膜后粘连。
   

2. 中度（溃疡较大 / 中央受累，伴中度基质浸润，前房积脓＜1mm）

• 治疗目标：控制感染，保护角膜基质，减少瘢痕。
• 推荐方案（在轻度基础上升级）：
  • 强化局部抗生素：频率提升至每 30–60 分钟 1 次，持续 24–48 小时，病情稳定后逐步减量。
  • 病原明确后：根据药敏调整抗生素，如葡萄球菌用万古霉素，铜绿假单胞菌用头孢他啶 / 妥布霉素。
  • 激素使用（B 级证据）：感染控制 48 小时后，可短期低浓度激素（如氟米龙 0.1%），每日 2 次，监测眼压与感染复发AAO。
   

3. 重度（溃疡深 / 融解，角膜变薄 / 穿孔风险，前房积脓≥1mm，眼内炎）

• 治疗目标：挽救眼球完整性，控制眼内感染，尽量保留视力。
• 推荐方案（在中度基础上升级）：
  • 强化抗感染：联合局部抗生素（如万古霉素 + 头孢他啶），每 30 分钟 1 次；必要时全身抗生素（如头孢类、喹诺酮类），针对眼内炎或全身感染风险者。
  • 角膜保护：口服四环素类（多西环素）抑制基质金属蛋白酶，减少角膜变薄；羊膜移植 / 结膜瓣遮盖，预防穿孔。
  • 手术干预：角膜穿孔或眼内炎时，行穿透性角膜移植或眼内注药（如万古霉素 + 头孢他啶）。
  • 激素使用：仅限感染明确控制，且在足量抗生素覆盖下短期使用，密切监测。
   

四、特殊情况处理要点

1. 接触镜相关感染
   • 立即停戴镜片，镜片 / 护理液送检培养；
   • 经验性覆盖铜绿假单胞菌，如妥布霉素 / 头孢他啶滴眼液，每 30 分钟 1 次，持续 24–48 小时AAO。
    
2. 术后细菌性角膜炎
   • 涂片 / 培养必做，联合广谱抗生素（万古霉素 + 头孢他啶）；
   • 避免早期激素，感染控制后再评估是否使用。
    
3. 激素使用原则（B 级证据）
   • 时机：病原明确且感染控制 48 小时后；
   • 禁忌：怀疑真菌 / 棘阿米巴 / 诺卡氏菌感染；
   • 方案：最小有效剂量，如氟米龙 0.1%，每日 2 次，逐渐减量，监测眼压与角膜愈合AAO。
    

五、随访与并发症管理

1. 随访计划
   • 轻度：初始每日复查，病情稳定后每 2–3 日 1 次；
   • 中重度：每日复查，评估溃疡大小、前房反应、角膜厚度，调整用药；
   • 感染控制后：每周复查，直至上皮愈合、浸润消退。
    
2. 常见并发症处理
   • 角膜瘢痕：愈合后可配镜矫正，严重者行角膜移植；
   • 角膜穿孔：紧急结膜瓣遮盖或角膜移植；
   • 眼内炎：玻璃体腔注药 + 全身抗生素，必要时玻璃体切割术。
    

六、证据等级与推荐强度

七、核心要点速记

1. 诊断以症状 + 危险因素 + 涂片 / 培养为核心，高危患者必做病原学检查。
2. 阶梯治疗：轻度局部抗生素，中度强化用药 + 激素评估，重度联合全身用药 + 手术。
3. 接触镜相关感染优先覆盖铜绿假单胞菌，术后感染需精准病原学指导。
4. 激素是 “双刃剑”，仅限感染控制后短期使用，密切监测复发与眼压。