2018 AAO临床指南：角膜扩张

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一、核心定位与目标

1. 核心目标
   • 早期识别高危人群，避免漏诊；
   • 阻止角膜扩张进展，减少角膜移植需求；
   • 改善视觉质量，保护视功能。
    
2. 适用人群
   • 确诊角膜扩张性疾病患者（圆锥角膜、球形角膜、透明边缘性角膜变性等）；
   • 高危人群（家族史、过敏性结膜炎、长期揉眼、屈光手术史）。
    
3. 核心原则
   • 以角膜地形图为诊断金标准，结合临床症状分层；
   • 进展期优先 CXL 治疗，稳定期以光学矫正为主；
   • 长期监测角膜形态与视力，警惕急性水肿。
    

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二、疾病分型与诊断规范（强推荐）

（一）常见角膜扩张性疾病分型

（二）诊断流程与必查项目

1. 病史采集
   • 重点询问：屈光不正进展速度（如近视 / 散光每年增长＞1.0D）、视物变形、家族史、揉眼习惯、过敏性结膜炎病史。
    
2. 基础检查
   • 视力与验光：评估不规则散光程度，矫正视力是否下降。
   • 裂隙灯检查：观察角膜形态（锥状突起、Fleischer 环、Vogt 条纹）、有无角膜水肿或瘢痕。
    
3. 核心诊断工具（强推荐）
   • 角膜地形图（Pentacam/HRT）：诊断金标准，可量化角膜曲率、厚度、前后表面高度，识别早期扩张（如不对称陡峭、下方角膜变薄）。
   • 角膜测厚：中央角膜厚度（CCT）＜450μm 提示进展风险高。
   • 眼前节 OCT：评估角膜各层厚度、形态，鉴别早期圆锥角膜与正常角膜。
    

（三）圆锥角膜分期（Amsler-Krumeich 分期，临床常用）

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三、分层治疗策略（强推荐）

（一）进展风险分层与干预原则

（二）具体干预方式

1. 行为干预（全人群基础）
    
   • 严格禁止揉眼（揉眼是角膜扩张进展的重要诱因）；
   • 积极治疗过敏性结膜炎，减少眼部刺激；
   • 避免眼部外伤。
    
2. 光学矫正（稳定期首选）
    
   • 框架镜：适用于 Ⅰ 期、轻度 Ⅱ 期患者，矫正规则散光成分，改善远视力。
   • 硬性透气性角膜接触镜（RGP）： 中重度不规则散光的首选，可重塑角膜前表面屈光状态，显著提升视觉质量；需定期评估角膜形态，避免镜片压迫加重扩张。
    
3. 角膜胶原交联（CXL，进展期核心治疗）
    
   • 适应症：进展期圆锥角膜（Ⅰ-Ⅲ 期）、球形角膜、透明边缘性角膜变性；屈光手术术后继发性角膜扩张。
   • 操作规范：
     • 去上皮 CXL：刮除角膜上皮，滴用 0.1% 核黄素溶液，370nm 紫外线照射角膜，诱导胶原纤维交联，增强角膜强度。
     • 跨上皮 CXL：无需去上皮，安全性更高，适用于轻度进展或角膜薄的患者。
      
   • 疗效：可使 70%-90% 患者角膜扩张停止进展，降低角膜移植率。
    
4. 手术治疗（终末期或 CXL 无效者）
    
   • 角膜基质环植入（ICRS）：适用于 Ⅱ-Ⅲ 期圆锥角膜，通过植入环片重塑角膜形态，改善不规则散光；可联合 CXL 提升疗效。
   • 角膜移植：穿透性角膜移植（PKP）适用于 Ⅳ 期或瘢痕严重者；深板层角膜移植（DALK）术后排斥风险低，优先推荐。
    

（三）急性圆锥角膜水肿处理

• 急性期：局部高渗剂（5% 氯化钠滴眼液 / 眼膏）减轻水肿，抗炎滴眼液控制炎症；
• 水肿消退后：评估角膜形态，必要时行角膜移植。

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四、长期监测与随访规范（强推荐）

（一）随访频率与核心检查

（二）进展判定标准

1. 角膜地形图示陡峭区扩大或 K 值增加＞1.0D / 年；
2. 中央角膜厚度下降＞20μm / 年；
3. 不规则散光加重，矫正视力下降≥2 行。

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五、核心执行要点

1. 早期筛查是关键：对屈光不正快速进展的青少年、有家族史者，常规行角膜地形图检查，避免漏诊早期圆锥角膜。
2. CXL 优先于手术：进展期患者尽早行 CXL，可有效阻止疾病进展，减少角膜移植需求。
3. 行为干预不可忽视：禁止揉眼、治疗过敏性结膜炎，是长期管理的核心措施。
4. 避免不当屈光手术：圆锥角膜或高危人群，禁忌行 LASIK 等角膜切削手术。