糖尿病视网膜病变诊治规范——2018年美国眼科学会临床指南解读

一、核心定位与适用范围（强推荐）

（一）定义

（二）适用边界

1. 适用人群：1 型 / 2 型糖尿病患者，含妊娠期糖尿病。
2. 核心目标：早期筛查、延缓进展、挽救视功能、降低失明风险。
3. 参与主体：眼科医生（诊断 / 治疗）、全科 / 内分泌医生（全身管控）、验光师（筛查 / 随访）、患者（依从性）。

二、DR 与 DME 分级标准（核心界值，强推荐）

（一）DR 严重程度分级

（二）DME 严重程度分级

三、筛查与随访规范（强推荐）

（一）筛查启动时机与频率

（二）必查项目

1. 散瞳眼底镜 / 立体眼底照（筛查金标准）。
2. OCT（评估 CMT、水肿范围）。
3. FFA（评估缺血、新生血管，指导激光）。
4. 视力（ETDRS）、眼压（排除高眼压）。
5. 全身指标：HbA1c、血压、血脂（每 3-6 个月）。

四、核心治疗策略（强推荐）

（一）全身代谢管控（基础，强推荐）

1. 血糖：HbA1c 目标＜7.0%，降低 DR 进展风险 76%（DCCT/UKPDS 证据）。
2. 血压：目标＜130/80mmHg，优先 ACEI/ARB 类药物。
3. 血脂：LDL-C＜2.6mmol/L，他汀类控制。
4. 生活方式：戒烟限酒，规律运动，体重 BMI＜25kg/m²。

（二）DR 分级治疗

（三）治疗方案细节

1. 抗 VEGF 治疗（DME 一线）
   • 剂量：雷珠单抗 0.5mg、阿柏西普 2.0mg、贝伐珠单抗 1.25mg，每月 1 次 ×3 针负荷期，后按需（PRN）或固定间隔维持。
   • 疗效判断：3 个月后 CMT＜250μm、视力提升≥5 个 ETDRS 字母为有效；无效者换激素 / 激光。
    
2. PRP（PDR 核心）
   • 时机：新生血管形成时立即启动，分 2-4 次完成，每次 1000-1200 点。
   • 指征：PDR 伴新生血管、重度 NPDR 高危进展者。
    
3. 激素治疗（DME 二线）
   • 药物：地塞米松缓释剂 0.7mg，每 3-6 个月 1 次；曲安奈德 4mg，按需注射。
   • 注意：监测眼压、白内障，糖尿病患者警惕血糖波动。
    
4. 手术治疗（PDR/DME 三线）
   • 术式：玻璃体切割术 ± 内界膜剥离，用于玻璃体积血＞1 个月不吸收、牵拉性视网膜脱离累及黄斑者。
    

五、转诊与紧急处理（强推荐）

（一）转诊触发条件

1. 重度 NPDR/PDR、重度 DME。
2. 视力骤降（＞10 个 ETDRS 字母）、眼前黑影遮挡。
3. 新生血管性青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离。

（二）紧急处理

1. PDR 合并玻璃体积血：24-48 小时内评估，必要时急诊手术。
2. 新生血管性青光眼：PRP 联合抗 VEGF + 降眼压药物，控制眼压＜21mmHg。

六、特殊人群管理（强推荐）

（一）妊娠期糖尿病

1. 孕早期筛查，每 3 个月随访；出现 DR 者每月复查。
2. 避免妊娠晚期 PRP，优先抗 VEGF 控制 DME。

（二）合并肾病 / 心血管病

1. 肾病者：每 2-4 个月查眼底，严格血压控制（＜125/75mmHg）。
2. 心血管病者：抗 VEGF 治疗前评估血栓风险，避免激素使用。

七、核心共识总结

1. DR 分级是治疗与随访的基础，重度 NPDR/PDR/DME 需紧急干预。
2. 抗 VEGF 为 DME 一线，PRP 为 PDR 核心，全身代谢管控贯穿全程。
3. 1 型糖尿病确诊 5 年、2 型糖尿病确诊即查，定期随访是防盲关键。
4. 多学科协作（眼科 + 内分泌 + 全科）提升管理效率与预后。