2019 实践指南：Graves 眼病（GO）管理核心解读

---

一、核心评估体系（强推荐）

（一）临床活动度评分（CAS，必查）

（二）严重度分级（强推荐）

---

二、诊断流程（必执行）

（一）核心检查项目

1. 眼部评估：突眼度测量（Hertel 眼球突出计）、眼外肌运动、视力 / 色觉、眼压、裂隙灯检查角膜与结膜。
2. 甲状腺功能与免疫：TSH、FT3/FT4、TRAb（诊断与活动度指标）、TPOAb。
3. 影像学检查
   • CT/MRI：评估眼外肌增粗、眶内脂肪增多、视神经受压情况，鉴别其他眶内病变。
   • 必要时行眼眶超声，辅助判断炎症水肿程度。
    
4. CAS 评分：明确活动期 / 非活动期，指导治疗方案选择。

（二）诊断标准

1. 存在 Graves 病（甲亢 / 甲功正常 / 甲减），伴眼睑退缩、突眼、眼外肌受累等眼部体征。
2. TRAb 阳性支持诊断，影像学证实眶内组织炎症改变，排除眼眶肿瘤、炎性假瘤等。

---

三、基础治疗（全级别推荐）

1. 甲状腺功能控制（核心）：优先选择抗甲状腺药物（ATD）缓慢控制甲亢，避免甲功剧烈波动；131I 治疗前需评估 GO 活动度，活动期建议预防性使用激素（3 个月内）。
2. 生活方式干预（强推荐）：严格戒烟（核心，显著降低进展风险）、高枕卧位减轻眶周水肿、戴墨镜防强光刺激、人工泪液缓解眼干。
3. 局部对症：眼睑闭合不全者夜间涂眼膏，角膜暴露时用湿房镜。

---

四、分层治疗策略（强推荐）

（一）轻度 GO（活动期 / 非活动期）

1. 无需强化免疫抑制，以局部治疗 + 甲功管控为主，每 3-6 个月复查 CAS 与眼部症状。
2. 避免 131I 治疗，如必须使用，需短期口服激素预防病情加重。

（二）中重度 GO - 活动期

1. 静脉糖皮质激素（一线）
   • 常规方案：甲泼尼龙 500mg / 周 ×6 周→250mg / 周 ×6 周，累计剂量 4.5g，疗程 12 周。
   • 严重病例：750mg / 周 ×6 周→500mg / 周 ×6 周，累计剂量 7.5g，需监测肝功能与血糖。
   • 禁忌证：病毒性肝炎、肝功能异常、未控制高血压 / 糖尿病、精神疾病等。
    
2. 联合治疗
   • 激素效果不佳时，加用眶部放疗（总剂量 20Gy，分 10 次，2 周完成），改善眼外肌功能与复视。
   • 不推荐单独使用眶放疗，需与激素联用。
    
3. 二线药物：激素不耐受者，可选用利妥昔单抗（生物制剂），用于部分难治性病例。

（三）中重度 GO - 非活动期

1. 康复手术（阶梯式）：先眼眶减压术（改善突眼），再眼外肌手术（矫正复视），最后眼睑手术（修复眼睑退缩）。
2. 手术时机：CAS<3 分，病情稳定≥6 个月。

（四）威胁视力 GO（紧急处理）

1. 静脉甲泼尼龙冲击（500-1000mg/d，3-5 天），快速减轻炎症水肿。
2. 激素无效时，24-48 小时内行眼眶减压手术，解除视神经压迫，挽救视力。
3. 角膜溃疡者，局部抗感染 + 眼睑缝合，必要时行眼睑重建。

---

五、随访与监测（必执行）

---

六、特殊场景管理（临床重点）

1. 吸烟患者：强制戒烟，否则激素疗效显著降低，复发风险升高。
2. 妊娠 / 哺乳期：优先 ATD 控制甲功，避免静脉激素与眶放疗，局部治疗为主。
3. 甲功正常 / 甲减 GO：TRAb 阳性者按常规分层治疗，甲功异常者同步调整。

---

七、核心推荐要点（强推荐）

1. 以 CAS 评分 + 严重度分级为核心，实施分层治疗，避免过度 / 不足干预。
2. 静脉激素是中重度活动期 GO 一线方案，严格控制累计剂量（<8g），监测安全性。
3. 戒烟是所有级别 GO 的基础干预，显著改善预后。
4. 威胁视力 GO 需紧急干预，优先激素冲击，无效时立即行减压手术。