2020 RCOphth 指南：羟氯喹与氯喹视网膜病变监测核心解读
该指南（英国皇家眼科医学院 RCOphth，2020 年 12 月发布）以 “风险分层 + 结构优先 + 简化流程” 为核心，取消基线检查、明确监测起始时间与核心影像组合，适配英国医院眼科服务（HES）与社区协同场景，为临床安全用药与早期毒性检出提供标准化路径The Royal College of Ophthalmologists。
一、核心定位与风险分层（强推荐）
（一）核心定位
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监测目标：早期检出视网膜毒性（以光感受器 / 视网膜色素上皮 RPE 损伤为主），避免不可逆视力丧失，监测为用药期间强制性流程。
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责任划分：处方医生负责评估风险、转诊监测并跟进结果；眼科医生负责执行监测与解读报告The Royal College of Ophthalmologists。
（二）风险分层与剂量控制
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分层 |
风险因素 |
监测起始时间 |
核心控制目标 |
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低风险 |
羟氯喹≤5mg/kg/ 日、无合并症、eGFR≥60ml/min/1.73m² |
用药 5 年后开始，每年 1 次 |
维持剂量≤5mg/kg/ 日（理想体重） |
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高风险 |
羟氯喹＞5mg/kg/ 日、联用他莫昔芬、eGFR＜60ml/min/1.73m²、视网膜共存病变 |
用药 1 年后开始，每年 1 次 |
控制剂量，必要时减量 / 停药 |
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氯喹所有患者 |
氯喹视网膜毒性更强，无低风险人群 |
用药 1 年后开始，每年 1 次 |
尽量避免长期使用，优先换用羟氯喹 |
二、监测核心流程（强推荐）
（一）关键更新：取消基线检查
新启用羟氯喹 / 氯喹患者无需常规基线眼部检查，首次监测按风险分层时间启动；视网膜共存病变者需在首次监测时评估用药可行性The Royal College of Ophthalmologists。
（二）标准监测项目（必选组合）
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SD-OCT：评估外视网膜结构（椭圆体带、光感受器层、RPE），早期发现 parafoveal 损伤，优先黄斑区高分辨率扫描The Royal College of Ophthalmologists。
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宽视野 FAF：≥50° 扫描，覆盖黄斑与黄斑外区域，检测 RPE 脂褐素沉积（早期毒性标志）；无宽视野设备时，可用多区域叠加扫描替代The Royal College of Ophthalmologists。
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异常后加做项目：SD-OCT/FAF 异常者，加做 Humphrey 10-2 或 30-2 视野（评估中心 / 旁中心暗点）、微视野（定位黄斑功能损伤）。
（三）监测执行路径
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处方医生按风险分层转诊至眼科，提供用药时长、剂量、合并症等关键信息。
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眼科执行 SD-OCT+FAF 组合检查，异常者加做视野 / 微视野。
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结果解读：无毒性者继续年度监测；可疑毒性者缩短随访至 3-6 个月，重复检查；确诊毒性者立即停药并联合康复干预。
三、结果解读与干预原则（临床决策）
（一）异常结果分级与处理
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异常级别 |
影像学 / 视野表现 |
处理措施 |
随访间隔 |
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可疑毒性 |
SD-OCT 椭圆体带中断、FAF 局灶高 / 低自发荧光，视野无异常 |
告知处方医生，调整剂量，加强监测 |
3-6 个月 |
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明确毒性 |
SD-OCT 外层视网膜萎缩、FAF 牛眼样改变，视野旁中心暗点 |
立即停药，评估不可逆损伤，视觉康复 |
1-3 个月 |
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共存病变 |
监测时发现糖尿病视网膜病变、AMD 等 |
联合处方医生评估用药获益与风险，必要时停药 |
按共存病变标准随访 |
（二）停药与治疗原则
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确诊视网膜毒性后必须停药，停药后损伤多不可逆，康复以低视力助视器、生活方式调整为主。
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高风险患者若需继续用药，需每月评估，权衡疗效与眼部安全。
四、特殊场景与实施建议
（一）特殊人群管理
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视网膜共存病变（如 AMD、糖尿病视网膜病变）：首次监测时评估，与患者、处方医生共同决策是否继续用药。
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晚期肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）：缩短监测间隔，优先换用低视网膜毒性药物。
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联用他莫昔芬：按高风险处理，1 年后启动年度监测，密切关注黄斑结构变化。
（二）实施模式
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虚拟眼科门诊：适合稳定期患者，提高监测效率，降低就医负担。
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社区协同：参考糖尿病视网膜病变筛查模式，在社区完成 SD-OCT/FAF，异常者转诊至医院。
五、核心推荐要点（强推荐）
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羟氯喹低风险者 5 年起每年监测，高风险与氯喹患者 1 年起每年监测，遵循 “5×5 原则”（剂量＜5mg/kg/ 日，5 年后监测）The Royal College of Ophthalmologists。
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每次监测必做 SD-OCT + 宽视野 FAF，异常后加做视野 / 微视野，形成结构 - 功能联合评估The Royal College of Ophthalmologists。
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处方医生与眼科医生双向联动，确保监测执行与结果跟进，确诊毒性立即停药The Royal College of Ophthalmologists。