2020 RANZCO 指南：遗传性视网膜疾病（IRD）评估与管理核心解读

一、核心定位与诊疗框架（强推荐）

（一）核心定位

1. IRD 为表型与基因型高度异质的进行性光感受器功能丧失疾病，是致盲主因之一，基因诊断是当前标准诊疗流程。
2. 诊疗核心目标：明确诊断、评估视功能、遗传咨询、监测进展、视觉康复及准备靶向治疗。

（二）诊疗四步法（必遵循）

1. 建立临床诊断（病史 + 检查 + 特殊检测）。
2. 评估视功能并制定视觉康复方案。
3. 明确基因诊断与遗传管理。
4. 监测疾病进展，准备治疗干预。

二、临床诊断流程（核心路径）

（一）病史与检查要点

1. 病史采集：症状（夜盲、畏光、视力下降、色觉异常）、发病年龄、进展速度、家族史（绘制家系图）、全身合并症（听力、肾脏、神经、骨骼等）。
2. 基础检查：BCVA、瞳孔反应、眼前节（白内障、眼压）、眼底（黄斑、视盘、周边视网膜）。
3. 特殊检查（强推荐）

   检查项目	核心作用	适用场景
   OCT	评估外视网膜结构（椭圆体带、光感受器层）	黄斑病变（Stargardt 病、锥杆营养不良）
   FAF	检测 RPE 脂褐素沉积	视网膜色素变性（RP）、Stargardt 病
   全视野 ERG（ffERG）	客观评估视网膜整体功能（杆 / 锥细胞）	弥漫性光感受器病变（RP、先天性静止性夜盲）
   视野检查	评估中心与周边视野范围	法定盲判定、疾病进展监测
   微视野	精确定位黄斑功能，关联结构与功能	黄斑病变偏心注视者
   全视野刺激阈值（FST）	量化晚期 IRD 残余光感受器功能	ERG 无反应的晚期患者

    

（二）综合征型 IRD 排查

1. 必查全身项目：听力测试、肾功能、神经系统检查、骨骼评估，排除 Usher 综合征、Bardet-Biedl 综合征等。
2. 关键提示：眼部症状可先于、同步或晚于全身症状出现，需多学科协作评估。

三、基因诊断与遗传管理（核心标准）

（一）基因检测策略（强推荐）

1. 一线检测：IRD 靶向二代测序（NGS）panel（覆盖 250 + 已知致病基因），检出率 60%-80%。
2. 二线检测：全外显子测序（WES）/ 全基因组测序（WGS），用于 panel 阴性者。
3. 验证方法：Sanger 测序、家系共分离分析，明确意义未明变异（VUS）致病性。

（二）遗传咨询与管理要点

（三）变异解读与多学科协作

1. 遵循 ACMG 标准分类变异（致病性 / 可能致病性 / VUS）。
2. 变异意义未明时，需眼科、临床遗传学家、遗传咨询师等多学科团队（MDT）评估。
3. 基因诊断失败（20%-40%）时，需结合临床表型与随访结果综合判断。

四、视功能评估与康复干预（核心措施）

（一）视功能评估

1. 基线评估：BCVA、视野、对比敏感度、色觉，用于教育、就业、法定盲判定。
2. 定期监测：每 6-12 个月 1 次，记录功能变化，为康复与治疗提供依据。

（二）视觉康复方案（强推荐）

1. 光学辅助：低视力助视器（放大镜、望远镜）、滤光镜（防紫外线 / 蓝光）。
2. 非光学辅助：盲文、语音软件、导航设备。
3. 生活方式调整：避免强光暴露，改善居家照明，提供心理支持。

五、疾病监测与治疗准备（长期管理）

（一）监测频率与项目

（二）治疗准备与干预

1. 现有治疗：抗氧化剂（维生素 A 棕榈酸酯）、营养补充（叶黄素、玉米黄质、Omega-3）可延缓部分 IRD 进展，需医生指导（避免维生素 A 过量肝毒性）。
2. 新兴治疗：基因替代疗法（如 RPE65 相关 IRD）、基因编辑、干细胞治疗等处于临床试验阶段，基因诊断明确者可推荐参与。
3. 手术干预：白内障手术（影响视力时）、玻璃体切割术（牵拉性视网膜脱离）。

六、核心推荐与更新要点

1. 基因诊断为标准：IRD 患者均应接受基因检测，指导遗传咨询、预后判断及治疗选择。
2. 多学科协作：眼科、遗传科、康复科等联合，优化综合征型 IRD 诊疗。
3. 视觉康复早期介入：确诊后立即评估，提升患者生活质量。
4. 长期监测：动态评估结构与功能，为靶向治疗（如基因疗法）提供时机。