2020 AAO 临床指南：原发性开角型青光眼（POAG）核心解读
2020 AAO《原发性开角型青光眼临床指南》以 “降低眼压（IOP）为核心 + 结构 / 功能双监测 + 风险分层治疗” 为框架，明确了诊断流程、目标眼压设定、阶梯式治疗路径与随访标准，为 POAG 的规范化诊疗提供权威依据，以下为结构化临床要点AAO。
一、核心定义与风险分层（强推荐）
（一）核心定义
POAG 是一种慢性进行性视神经病变，以房角开放、小梁网 - Schlemm 管系统房水排出阻力增加为特征，表现为视神经杯盘比扩大、视网膜神经纤维层（RNFL）变薄、特征性视野缺损，常伴 IOP 升高（约 40% 患者可正常眼压），最终可致不可逆性盲。
（二）核心风险因素（分级推荐）
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风险类型 |
具体因素 |
临床意义 |
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眼部因素 |
高 IOP、薄中央角膜（CCT＜555μm）、大杯盘比、RNFL 异常、视盘出血 |
直接关联视神经损伤风险，指导检查频率 |
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全身因素 |
年龄≥40 岁、非洲 / 西班牙裔、青光眼家族史、2 型糖尿病、高血压、低眼灌注压 |
非洲裔发病早、进展快，家族史阳性风险升高 3-4 倍 |
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其他因素 |
高度近视（＞6D）、吸烟、长期使用糖皮质激素 |
可加重视神经缺血，加速病变进展 |
（三）风险分层
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低风险：单一低危因素，无结构 / 功能异常，定期监测。
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中风险：2 项及以上中危因素（如薄角膜 + 高 IOP），或早期 RNFL 变薄，启动治疗 + 缩短随访。
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高风险：已出现视野缺损、视盘损害或进展性病变，目标 IOP 降幅≥30%，强化治疗 + 密切监测。
二、临床诊断流程（精准识别，强推荐）
（一）诊断标准（3 项满足 2 项即可确诊）
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特征性视神经损伤：杯盘比扩大（＞0.7）、盘沿切迹、视盘出血、RNFL 缺损。
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青光眼性视野缺损：早期旁中心暗点、鼻侧阶梯，进展至弓形暗点、管状视野AAO。
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眼压异常：多次测量 IOP＞21mmHg，或正常眼压但存在结构 / 功能损伤（正常眼压性青光眼）。
（二）关键检查项目（分层执行）
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检查项目 |
核心内容 |
适用场景 |
判断标准 |
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眼压测量 |
首选 Goldmann 压平眼压计，多次 / 昼夜监测 |
所有疑似病例 |
基线 IOP＞21mmHg 提示风险，波动＞8mmHg 需警惕 |
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房角镜检查 |
评估房角开放状态，排除闭角型 / 继发性青光眼 |
首诊必查 |
房角全周开放，无粘连 / 新生血管 |
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中央角膜厚度（CCT） |
超声 / 光学测厚 |
首诊及治疗前 |
CCT＜555μm 需校正 IOP，风险升高 |
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视野检查 |
标准自动视野计（SAP），推荐 24-2 或 30-2 程序 |
诊断及随访 |
出现青光眼性缺损且可重复 |
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视神经 / 视网膜成像 |
OCT（RNFL / 黄斑神经节细胞层）、立体眼底照相 |
首诊及每 6-12 个月随访 |
RNFL 变薄、杯盘比增大，与视野缺损匹配 |
（三）鉴别诊断
需与正常眼压性青光眼、继发性开角型青光眼（如糖皮质激素性、色素性）、生理性大杯盘、近视性视神经改变区分，通过房角镜、CCT、OCT 及病史排查。
三、目标眼压设定与阶梯式治疗（核心干预）
（一）目标眼压（个体化，强推荐）
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设定原则：基于基线 IOP、疾病进展速度、年龄、风险因素，以阻止结构 / 功能恶化为核心。
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推荐降幅：
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早期 POAG：降幅 20%-30%。
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进展期 POAG：降幅 30%-40%。
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晚期 POAG：降幅≥40%，目标 IOP＜10-12mmHg。
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动态调整：随访中根据结构 / 功能变化，每 1-2 年重新评估并调整目标。
（二）阶梯式治疗路径（优先无创，逐级升级）
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治疗方式 |
适用场景 |
核心药物 / 操作 |
疗效与注意事项 |
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药物治疗（一线） |
初诊 POAG、中低风险 |
前列腺素类似物（PGA，如拉坦前列素）为首选；β 受体阻滞剂、α2 激动剂、碳酸酐酶抑制剂为二线；联合用药需避免同类副作用叠加 |
PGA 降压幅度 25%-35%，夜间效果优，注意虹膜色素沉着、睫毛增生 |
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激光治疗（二线） |
药物不耐受 / 效果不佳、中风险 |
选择性激光小梁成形术（SLT），532nm 激光作用于小梁网 |
降压幅度 15%-25%，可重复治疗，并发症少，适合轻中度 POAG |
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手术治疗（三线） |
药物 / 激光无效、进展期 / 晚期 |
小梁切除术（联合抗代谢药物）、青光眼引流装置植入、微创青光眼手术（MIGS） |
降压幅度 30%-50%，小梁切除术为金标准，需预防滤过泡瘢痕化、感染 |
四、随访监测与结构 / 功能双评估（强推荐）
（一）随访频率（按风险分层）
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疾病阶段 |
检查频率 |
核心监测项目 |
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稳定期 POAG |
每 3-6 个月 1 次 |
IOP、OCT（RNFL）、视野（每 6-12 个月 1 次） |
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进展期 POAG |
每 1-3 个月 1 次 |
IOP（每月 1 次）、OCT（每 1-2 个月 1 次）、视野（每 3-6 个月 1 次） |
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术后早期 |
每周 1-2 次，持续 1 个月 |
IOP、滤过泡形态、前房深度、感染迹象 |
（二）进展判断标准
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结构进展：OCT 显示 RNFL 变薄≥2μm / 年，杯盘比增大≥0.05，视盘出血复发。
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功能进展：视野缺损扩大≥2 个相邻位点，平均偏差（MD）下降≥1dB / 年。
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干预触发：出现上述任一进展，立即调整治疗方案，重新设定目标 IOP。
五、特殊人群管理（重点关注）
（一）正常眼压性青光眼（NTG）
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目标：降低 IOP 至 12mmHg 以下，同时改善眼灌注压（控制血压，避免夜间低血压）。
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治疗：优先 PGA+SLT，联合神经保护治疗（如甲钴胺、抗氧化剂）。
（二）疑似 POAG 患者（高眼压症 / 可疑视神经）
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处理原则：根据风险因素决定治疗，OHTS 显示治疗可将 5 年进展风险从 9.5% 降至 4.5%AAO。
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目标 IOP 降幅：约 20%，每 6-12 个月监测结构 / 功能变化。
（三）合并全身疾病患者
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糖尿病 / 高血压：联合内分泌科 / 心内科控制血糖、血压，避免低血压致视神经缺血。
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妊娠女性：禁用前列腺素类似物，优先 β 受体阻滞剂（慎用）或 SLT，密切监测胎儿安全。
六、核心推荐与注意事项
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强推荐：首诊必须完成IOP + 房角镜 + CCT+OCT + 视野检查，确立基线与目标 IOP。
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治疗顺序：优先单药 PGA，效果不佳时联合用药，仍不达标则行 SLT，最后考虑手术。
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患者教育：强调治疗依从性，告知视野缺损不可逆，定期复查的重要性。
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注意事项：避免长期使用含防腐剂滴眼液，减少眼表损伤；警惕糖皮质激素诱发的 IOP 升高，需调整用药。