《2021 年欧洲 Graves 眼病（GO）临床实践管理指南》核心解读

一、核心分级与评估体系

（一）严重度分级（3 类核心分型）

（二）活动度评估（CAS 评分）

• 6 项指标（自发性 / 凝视痛、眼睑红、结膜红、泪阜 / 半月皱襞肿、眼睑肿、结膜水肿），每项 1 分，≥3 分为活动期，＜3 分为非活动期。

（三）诊断与评估流程

1. 核心三要素：症状（眼胀、复视、视力下降）、体征（眼睑退缩、突眼、结膜充血水肿）、病史（Graves 病 / 甲状腺功能异常）。
2. 辅助检查：眼眶 CT/MRI（评估眼外肌增粗、眶内脂肪增生）、甲状腺功能 + TSHR 抗体、视力 / 眼压 / 视野（排查 DON）、角膜荧光素染色（评估角膜损伤）。
3. 疗效评估：采用 PRO（GO - QoL 问卷）+ CRO（综合指标：眼睑高度、突眼度、眼球运动、CAS 评分），单眼≥2 项改善且另眼无恶化定义为治疗有效。

二、核心治疗推荐（分层策略）

（一）轻度 GO 管理

1. 基础措施：控制甲状腺功能（优先 ATD 或手术，RAI 需评估 GO 风险）、戒烟（强推荐）、局部治疗（人工泪液、润滑眼膏、冷敷，眼睑退缩者可用 α 受体阻滞剂滴眼液）。
2. 特殊干预：硒缺乏地区可补充硒（200μg/d，6 个月），改善生活质量。

（二）中重度活动期 GO 一线治疗（核心更新）

1. 首选方案：静脉甲泼尼龙（IVMP）+ 口服吗替麦考酚酯（MMF）。
   • IVMP 剂量：常规中剂量（0.5g / 周 ×6 周 + 0.25g / 周 ×6 周，累计 4.5g）；严重病例（持续复视、突眼＞25mm、重度炎症）用高剂量（0.75g / 周 ×6 周 + 0.5g / 周 ×6 周，累计 7.5g）。
   • MMF：1-1.5g/d，疗程 6 个月，与 IVMP 协同增效，降低复发。
    
2. 备选方案：严重病例可单用高剂量 IVMP（7.5g 累计），需监测肝功能与感染风险。

（三）中重度活动期 GO 二线治疗

（四）威胁视力 GO 紧急处理

1. 急救措施：大剂量 IVMP 冲击（0.5-1g/d，连续 3 天或隔日 1 次），控制视神经水肿与炎症。
2. 手术干预：1-2 周无应答者，紧急眶减压术，解除视神经压迫，挽救视力。
3. 角膜损伤者：抗生素眼膏 + 绷带镜，严重者行睑缘缝合。

（五）非活动期 GO 康复手术

1. 手术顺序：眶减压术（改善突眼）→ 斜视矫正术（纠正复视）→ 眼睑手术（矫正眼睑退缩），每步间隔 3-6 个月。
2. 手术指征：突眼导致外观 / 功能障碍、复视稳定 6 个月以上、眼睑退缩影响角膜保护或外观。

三、特殊场景与安全管理

（一）甲状腺治疗与 GO 风险

1. 合并 GO 的 Graves 病患者，优先选择 ATD 或手术，避免 RAI（可能加重 GO，尤其活动期），若需 RAI，应预防性使用激素（泼尼松 0.3-0.5mg/kg/d，持续 3 个月）。
2. 甲状腺功能控制目标：维持 TSH 在正常范围，避免甲亢 / 甲减波动。

（二）用药安全监测

1. IVMP：累计剂量≤8g，监测肝功能、电解质、血糖、血压，警惕消化道出血、感染、精神异常等不良反应，禁用于肝功能不全、心衰、感染未控制者。
2. 免疫抑制剂 / 生物制剂：监测血常规、肝肾功能，预防感染，育龄期需避孕。

四、指南更新要点与临床意义

1. 一线方案升级：将 IVMP + MMF 列为中重度活动期 GO 首选，高剂量 IVMP 单剂用于更严重病例，提高治疗应答率。
2. 二线治疗拓展：纳入替普妥珠单抗等生物制剂，为激素无应答者提供新选择。
3. 评估体系细化：明确 PRO + CRO 的疗效判定标准，提升诊疗规范性。
4. 风险因素强化：强调戒烟、甲状腺功能稳定的核心地位，降低 GO 进展风险。

五、临床实施要点

1. 分层诊疗：以严重度 + 活动度为核心，避免过度治疗或治疗不足。
2. 多学科协作：眼科 + 内分泌科联合，复杂病例可联合风湿免疫科、放疗科。
3. 患者教育：戒烟、规律用药、定期复查，提升治疗依从性。