2025 欧洲专家共识文件：肥胖合并心力衰竭患者的药物治疗‑关注 GLP‑1 受体激动剂

文献：Pharmacological Treatment for Patients with Obesity and Heart Failure: Focus on Glucagon‑Like Peptide‑1 Receptor Agonists，European Journal of Heart Failure 2025‑11，欧洲心衰学会立场文件，纳入 GLP‑1RA 以及 GIP/GLP‑1 双受体激动剂（替尔泊肽）；核心：GLP‑1 类药物在肥胖 HFpEF 可改善体重、运动耐量与生活质量，但降低心衰住院、全因死亡的硬终点证据尚不充分；HFrEF 证据不足；SGLT2 抑制剂仍是全射血分数心衰基础用药，GLP‑1 为代谢相关合并症的附加治疗，不可替代 SGLT2iOxford Aca...。

一、人群与证据现状

1. HFpEF（射血分数保留的心衰，LVEF≥50%）合并肥胖

• STEP‑HFpEF 等研究：司美格鲁肽可显著降低体重，提升 6 分钟步行距离、KCCQ 生活质量评分，降低 NT‑proBNP，改善肥胖驱动的 HFpEF 表型PMC。
• 重要局限：现有试验样本规模有限，尚未确证可显著降低心衰再住院、心血管死亡；大型硬终点临床试验仍在进行Oxford Aca...。
• 获益主要来自减重、抗炎、改善内皮、钠排泄等全身代谢效应，无直接改善心肌收缩力证据。

2. HFrEF（射血分数降低心衰 LVEF＜40%）

• 缺乏大型结局试验证据，不推荐常规启用 GLP‑1RA；仅在同时满足肥胖 / 2 型糖尿病，其他指征时可考虑，不作为心衰本身治疗药物Oxford Aca...。

3. HFmrEF（射血分数中间值）：数据有限，参照 HFpEF 逻辑个体化评估。

共识强调：SGLT‑2 抑制剂为全射血分数心衰的基础治疗，无论有无糖尿病，优先启用；GLP‑1 受体激动剂为附加，不能取代 SGLT2iPMC。

二、适用人群与启动指征

推荐考虑 GLP‑1RA / GIP‑GLP‑1（替尔泊肽）

• HFpEF，合并肥胖（BMI≥30 kg/m²），或 BMI≥27 kg/m² 伴体重相关合并症（T2DM、MAFLD、高血压、睡眠呼吸暂停）；
• 患者存在心衰相关症状、运动耐量受损，以改善体重、症状、生活质量为主要治疗目标。

不优先使用

1. HFrEF，单纯为改善心衰预后，不推荐；
2. 终末期心衰、严重衰弱、营养不良风险高；
3. 既往胰腺炎、甲状腺髓样癌个人史 / 家族史、MEN2。

不依据有无糖尿病决定是否启动，无糖尿病的肥胖 HFpEF 同样可使用减重适应症。

三、临床实施要点

1. 滴定策略：从小剂量起始，缓慢向上滴定至目标维持剂量，降低胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹泻）。心衰患者容易因胃肠道反应出现脱水、容量不足，需要重点监测。
2. 与心衰基础药物联用
   • ARNI/ACE‑I/ARB、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT‑2i 继续足量使用，不可减量停用；
   • GLP‑1 类叠加于标准心衰四联药物之上。
3. 容量管理：用药初期关注利尿效果，警惕呕吐腹泻诱发容量不足、肾功能波动。
4. 疗效评估（3‑6 个月）
   • 主要观察：体重、腰围、KCCQ、6 分钟步行、症状、NT‑proBNP；
   • 若足量耐受 3‑6 个月，体重下降不明显，且症状无改善，应停药。

四、安全性与监测重点

1. 胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹泻；心衰患者呕吐腹泻极易脱水、低血压、肾功能恶化；出现持续呕吐需要减量或停药。
2. 胰腺炎警示：持续性上腹痛，立即停药排查。
3. 甲状腺 C 细胞肿瘤风险：延续说明书禁忌：MTC 个人史 / 家族史、MEN2 禁用。
4. 心率轻度升高：GLP‑1RA 可轻度增快心率，对 HFrEF 人群需关注，但不构成 HFpEF 的绝对禁忌。
5. 围手术期：择期大手术，司美格鲁肽、替尔泊肽术前 2 周停用，降低胃排空延迟、误吸风险。

五、对 “肥胖悖论” 的临床提示

心衰人群观察到 BMI 偏高人群预后看似更好（肥胖悖论），共识指出：不能因此回避肥胖 HFpEF 的减重治疗；选择 GLP‑1 的目标是适度减重 5‑10%，不追求大幅度极速减重，避免肌肉流失、衰弱恶化。不建议将 BMI 作为拒绝减重药物的理由，需要综合体成分、肌肉、功能状态评估。

六、HFrEF 的立场

现有小型研究未证实 HFrEF 人群心衰事件获益，不建议为心衰本身使用 GLP‑1RA。

• 如果 HFrEF 同时存在肥胖、2 型糖尿病，具有 GLP‑1 的获批适应症，可用于代谢管理，但不能期待改善心衰预后。

七、知识缺口（共识明确）

1. GLP‑1 类对于 HFpEF 硬终点（心衰住院、心血管死亡）仍等待大型 RCT 证实；
2. 替尔泊肽对比司美格鲁肽在心衰人群头对头证据不足；
3. 老年、肌少‑肥胖心衰人群的获益风险比数据缺乏；
4. 长期使用对心肌重构的直接效应尚不明确。

八、共识核心警示

1. ❌GLP‑1 受体激动剂不能替代 SGLT‑2 抑制剂，SGLT‑2i 仍是全射血分数心衰基础治疗。
2. ❌HFrEF 患者不常规为心衰启用 GLP‑1，仅可用于代谢合并症。
3. ❌追求快速大幅度减重；心衰患者适度减重，警惕脱水、肌肉丢失、衰弱。
4. ❌仅看 BMI，忽视体成分；肌少‑肥胖需要权衡减重风险。
5. ✅GLP‑1 在肥胖 HFpEF 主要获益是体重、症状、运动耐量；硬终点获益尚未确证。

九、与 2025 EASO 老年肥胖立场对照

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免责：本解读仅医学教育摘要，不能替代原文、药品说明书，所有药物均需严格评估适应症与禁忌。