2025 版 ATA 成人分化型甲状腺癌指南・主动监测部分更新要点解读

指南全称：2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer，发表于《Thyroid》2025；2015 版仅在注释中提及主动监测，2025 版正式作为治疗选项写入推荐（推荐强度 2C）协和医学杂...。 定义：主动监测（Active Surveillance，AS）：对经严格筛选、病灶完全局限于甲状腺内的低危乳头状微小癌，以定期影像学随访替代即刻手术；并非放任不处理，出现预设进展阈值时转为手术治疗endoinfo.r...。仅适用于cT1aN0M0（肿瘤最大径≤10 mm）；T1b 及以上不常规推荐主动监测协和医学杂...。

一、核心更新对比（2015 vs 2025）

1. 2015：仅作为手术高风险、预期寿命有限患者的备选，无正式推荐条目。
2. 2025：正式推荐：经严格筛选的低危 T1a 乳头状癌，主动监测是即刻手术的合理替代方案（2C）；明确准入标准、排除标准、随访流程、进展干预阈值；强调多学科共同决策，充分告知患者利弊与心理评估协和医学杂...。

二、主动监测准入标准（必须全部满足）协和医学杂...

1. 病理：经典型乳头状癌，无高危亚型（高细胞型、柱状细胞型、实体型等）；
2. 分期：cT1aN0M0，肿瘤最大径≤10 mm；肿瘤完全位于甲状腺实质内；
3. 位置安全：不靠近甲状腺后被膜、不紧邻喉返神经、气管、食管；
4. 临床：无腺外侵犯，超声 / 颈部影像学未见可疑淋巴结、远处转移；
5. 患者层面：充分知情同意，依从性好，可坚持定期复查；可接受后期因进展接受手术；心理耐受带瘤状态。

年龄提示：＞60 岁 T1a 患者更适合主动监测；＜40 岁肿瘤进展风险相对更高，选择主动监测需更加谨慎，充分沟通；年轻并非绝对禁忌，但要严格筛选协和医学杂...。

三、绝对不适合主动监测的情形（满足任意一条即排除）协和医学杂...

1. 肿瘤靠近甲状腺后包膜，紧邻喉返神经、气管、食管；
2. 病理高危亚型；
3. 超声提示可疑颈部淋巴结转移或远处转移；
4. 存在腺外侵犯；
5. 无法保证规范随访、心理高度焦虑无法接受带瘤；
6. 无法高质量完成颈部超声评估。

注意：BRAF V600E 突变本身不直接排除主动监测，需结合超声形态、位置综合评估，不单独依靠分子结果做手术决策。

四、随访方案（指南明确流程）

1. 颈部超声（核心手段）：前 1‑2 年每 6 个月一次；如稳定无进展，之后改为每年一次；超声必须由有甲状腺专科经验医师完成。
2. 实验室检查：监测 TSH、FT3、FT4；不常规连续监测甲状腺球蛋白 Tg（主动监测时仍保留正常甲状腺组织，Tg 来自正常腺体，对肿瘤监测价值有限）；不推荐 TSH 抑制治疗，维持 TSH 在正常参考区间即可，无需抑制压低 TSHMedscape。
3. 不常规 CT/MRI；仅超声存疑时进一步评估。

五、进展判定标准与转为手术指征（触发干预阈值）协和医学杂...

出现以下任意情况，建议终止主动监测，建议手术：

1. 肿瘤最大径增大＞3 mm；
2. 出现可疑颈部淋巴结转移；
3. 出现临床相关腺外侵犯；
4. 患者心理焦虑无法继续监测，主动选择手术。

重要：仅体积轻微增大但未超过 3 mm，不代表必须手术，结合形态综合判断。

六、消融治疗的定位（和主动监测并列）

射频 / 微波等消融：不能等同于主动监测，也不作为一线标准手术替代。仅用于高度选择、拒绝手术或手术高风险、单灶低危 T1a 患者，需要在经验丰富中心实施。

七、关键理念与常见误区

1. ✅主动监测≠不治疗，是严密观察下的延迟治疗；多数患者长期稳定，仅少数（＜10%）后期需要手术；延迟手术不影响总体生存。
2. ❌所有甲状腺微小癌都可以观察：位置、病理亚型、淋巴结状态是硬门槛，靠近后包膜者严禁主动监测。
3. ❌TSH 抑制：主动监测不需要把 TSH 压到低水平，维持正常即可。
4. ❌依靠 Tg 随访：保留完整甲状腺，Tg 不能用于肿瘤监控。
5. ❌T1b（＞1cm）做主动监测：指南证据不足，不常规推荐。
6. ❌年轻患者直接排除：年轻不是绝对禁忌，但进展风险更高，严格筛选、充分知情。

八、与中国指南差异简要对照

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免责：本解读为医学教育材料；国内临床实践需要结合中国专家共识、患者个体情况，充分多学科沟通，不能直接照搬国外指南用于国内临床决策。