《糖尿病合并脂代谢紊乱中西医结合防治指南》解读

编写单位：中国医师协会中西医结合医师分会内分泌代谢病专业委员会，发表《中国中西医结合杂志》，面向 2 型糖尿病合并血脂异常人群；核心病机概括为消渴‑血浊：本虚以气阴两虚、脾肾亏虚为主；标实以痰浊、膏脂、瘀血、湿热为核心，多本虚标实、虚实夹杂。 核心理念：西医风险分层 + 血脂靶目标不变；中医药不替代他汀等调脂药物，重在改善胰岛素抵抗、减轻糖脂毒性、改善症状、降低心血管残余风险；生活方式贯穿全程。

一、筛查、风险分层与西医血脂目标（与国内内分泌指南保持一致）

1. 必查项目：TC、TG、LDL‑C、HDL‑C、非 HDL‑C；同时血糖、HbA1c、肝酶、肾功能、BMI、腰围；筛查 ASCVD、MASLD、慢性肾病。
2. 风险分层与靶目标
   • 极高危（确诊 ASCVD）：LDL‑C＜1.4 mmol/L，非 HDL‑C＜2.2 mmol/L
   • 高危（无 ASCVD，多个危险因素）：LDL‑C＜1.8 mmol/L，非 HDL‑C＜2.6 mmol/L
   • 中低危：LDL‑C＜2.6 mmol/L，非 HDL‑C＜3.4 mmol/L

指南明确：以 LDL‑C 为首要干预靶点；TG 显著升高＞5.6 mmol/L 优先防急性胰腺炎。

3. 西医基础药物框架

• 他汀为一线；他汀不达标联合依折麦布；极高危可 PCSK‑9 抑制剂；高甘油三酯选用贝特；
• 降糖优先选用SGLT‑2i、GLP‑1RA，兼顾糖、脂、心肾保护；

中医药为联合辅助治疗，不可替代他汀等调脂药物。

二、中医病因病机

• 本虚：气阴两虚最常见，其次脾肾气虚、肝肾阴虚；消渴日久，脾不散精，水谷精微不能化生气血，反化为膏脂浊邪。
• 标实：痰浊、膏脂、瘀血、湿热；肥胖者多痰浊膏脂；病程久、血管并发症多夹瘀血；脂肪肝多见湿热内蕴；临床多痰瘀互结。
• 病机演变：早期脾虚痰湿；中期痰浊化热；后期痰瘀互结、络脉损伤，对应大血管并发症阶段天津中医药...。

三、中医辨证分型、治法、代表方

1. 气阴两虚，痰浊内阻（临床最多，糖尿病前期 / 早期）

• 主症：乏力气短，口干，形体偏胖，头身困重，脘腹胀满；舌淡胖，苔白腻，脉细滑。
• 治法：益气养阴，健脾化痰降浊。
• 代表方：七味白术散合二陈汤加减；常用药：黄芪、太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮、泽泻、葛根。

2. 湿热蕴结，膏脂内滞（伴脂肪肝，肝酶升高）

• 主症：口苦口黏，胸脘痞闷，大便黏滞，形体肥胖；舌红苔黄腻，脉滑数。
• 治法：清热利湿，消膏化浊。
• 代表方：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减；常用药：柴胡、黄芩、茵陈、栀子、大黄、红曲、山楂、荷叶。

3. 脾肾气虚，浊湿内停（老年、病程久，肌肉衰减）

• 主症：神疲乏力，腰膝酸软，纳差便溏，四肢沉重；舌淡胖齿痕，苔薄腻，脉沉细。
• 治法：健脾益肾，化湿泄浊。
• 代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

4. 肝肾阴虚，痰瘀阻络（病程长，合并高血压、动脉硬化）

• 主症：眩晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木；舌质暗红或有瘀斑，苔薄，脉弦细涩。
• 治法：滋养肝肾，化痰活血通络。
• 代表方：杞菊地黄丸合血府逐瘀汤加减；加丹参、三七、地龙等活血通络。

中成药推荐（指南循证推荐）

1. 津力达颗粒：气阴两虚夹痰湿，改善胰岛素抵抗，协同调脂降糖医师报；
2. 荷丹片：痰浊血瘀型，降 TC、TG；
3. 红曲制剂（血脂康）：痰瘀互结，含天然莫纳可林，轻‑中度血脂异常，可与他汀联用，监测肌酶肝功能；
4. 绞股蓝总苷胶囊：用于高脂血症属痰浊血瘀。

注意：中成药也要辨证，不所有患者通用；血脂康本质含他汀类成分，联合化学他汀时警惕肝损伤、肌病风险。

四、非药物中医外治（辅助，不可替代药物）

1. 耳穴压豆：脾、胃、肝、肾、内分泌、神门；用于肥胖、食欲亢进人群。
2. 针灸：选穴：足三里、丰隆、中脘、三阴交、太冲；丰隆为化痰降浊要穴；肥胖痰湿体质优先。
3. 艾灸 / 铺灸：适合脾虚寒湿体质；湿热体质禁用。
4. 膳食食疗：推荐茯苓、山药、山楂、荷叶、决明子、绞股蓝；少肥甘厚味。

五、中西医结合分层治疗策略（指南核心路径）

1. 糖尿病前期合并血脂轻度异常
   • 优先生活方式；中医辨证汤药 / 中成药 + 外治；暂不用调脂西药，3‑6 个月复查血脂。
2. 糖尿病合并血脂轻‑中度升高，尚未达西药启动阈值
   • 降糖药物优先 SGLT‑2i/GLP‑1RA；联合中医辨证干预；定期监测。
3. 血脂已达西药干预阈值
   • 必须启动他汀 / 依折麦布等西药；中医药作为联合辅助，改善胰岛素抵抗、减轻他汀相关肌肉不适、改善代谢症状，不能单用中药追求达标 LDL‑C 靶标。
4. 他汀不耐受人群
   • 西医换用 PCSK‑9i 等；同时中医辨证调理，改善肌肉酸痛等不良反应。

六、特殊人群要点

1. 老年患者：不可追求血脂急剧下降；重视脾肾亏虚，顾护脾胃，慎用大量苦寒泻下药。
2. 合并 MASLD 脂肪肝：多湿热痰浊；大柴胡汤类方，兼顾保肝调脂。
3. 慢性肾病：活血、泻浊药需权衡肾功能，避免肾毒性中药。
4. 妊娠：禁用调脂中药、红曲类制剂，以饮食管理为主。

七、随访与监测

• 基础血脂：治疗初期每 1‑3 个月复查；达标后每 6‑12 个月复查；
• 使用他汀 + 红曲类：定期复查肝功能、肌酸激酶；
• 中医同时观察：乏力、口干、腹胀、大便、舌脉，调整方药。

八、指南重要警示

1. ❌中药不能替代他汀，极高危 ASCVD 患者，不可停用他汀单用中药。
2. ❌红曲 / 血脂康与化学他汀叠加使用，需警惕肝损伤、肌痛风险。
3. ❌一味堆砌大量降脂中药，忽视本虚；本病重在调脾肾，化痰浊，非单纯 “降血脂”。
4. ❌湿热体质盲目艾灸，加重内热。
5. ❌忽视生活方式干预，单纯依靠药物。

九、横向对照

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免责：本解读为医学教育材料，仅供学习；中药、中成药需要辨证论治，临床遵从指南与专科医师指导