《肥胖症合并骨关节炎专家共识（2025 版）》解读

发布：中国生物物理学会肥胖症研究分会，《华西医学》2025 年 12 月；采用德尔菲法，多学科（内分泌、骨科、风湿免疫、康复、代谢外科）联合编制，共 6 大主题、17 条推荐意见。 核心创新：提出肥胖‑骨关节炎双轴评估体系，同时评估肥胖等级与骨关节炎严重程度，推行阶梯化一体化治疗；纠正 “骨痛就不能运动、肥胖只能先做手术” 误区；强调减重与关节保护并重，兼顾机械负荷与脂肪介导的全身低度炎症损伤。 发病机制双重打击：①力学负荷增加加重软骨磨损；②内脏脂肪分泌炎症因子，直接损伤软骨，形成 “肥胖‑关节损伤‑活动减少‑进一步肥胖” 恶性循环。 适用对象：成人肥胖合并膝、髋等负重关节骨关节炎患者。

一、双轴综合评估（共识核心）

1. 肥胖轴评估

BMI、腰围、体成分（重点识别肌少症性肥胖）；合并代谢疾病（糖尿病、高血压、MASLD、睡眠呼吸暂停）；生活方式。

2. 骨关节炎轴评估

1. 症状：VAS 疼痛评分、WOMAC 功能评分；
2. 影像学：K‑L 分级；
3. 功能：关节活动度、下肢肌力、步态；
4. 鉴别：类风湿、痛风、感染性关节炎。

必筛查：肌少症性肥胖，这类患者体重高、肌肉薄弱，关节稳定性差，单纯减重效果有限，必须同步强化肌肉力量训练。

二、减重治疗目标

1. 最低有效阈值：减重≥5% 即可减轻疼痛、改善关节症状PMC；
2. 临床显著获益：减重 7‑10%，疼痛明显缓解、关节功能改善、软骨降解标志物下降，为共识优先目标《中华医学...；
3. 理想目标：减重 10‑15%，兼顾代谢与关节结构获益；

不追求极速减重，每月减重 0.5‑1kg；快速减重容易造成肌肉流失，反而加重关节不稳。

三、第一阶梯：非药物综合干预（全部患者基础治疗）

1. 营养与体重管理

• 限制能量平衡膳食，每日热量减少 300‑500kcal；高蛋白饮食 1.2‑1.6 g/kg/d，保护肌肉，预防肌少症；
• 增加 Omega‑3、蔬果全谷物；减少精制糖、深加工食品；采用抗炎膳食模式。

2. 运动康复（破除 “关节痛就要少动” 误区）

1. 有氧：低冲击优先：游泳、水中运动、椭圆机、骑行；避免频繁下蹲、跪姿、爬山、大重量负重；
2. 抗阻训练，重中之重：每周 2‑3 次，重点强化股四头肌、臀肌，肌肉是关节最好的 “天然护具”；
3. 神经肌肉训练、平衡训练；
4. 减少久坐；运动以不诱发持续加重关节痛为原则。

3. 生物力学辅助

手杖、助行器、矫形鞋垫、膝关节支具，分担关节负荷；理疗（超声波、短波）作为辅助对症。

四、第二阶梯：药物治疗（生活方式干预 3‑6 个月效果不佳启用）

1. 减重药物

1. GLP‑1 受体激动剂（玛仕度肽、司美格鲁肽等）优先推荐：实现减重同时抑制全身炎症，潜在软骨保护效应；需要循序渐进滴定，关注胃肠道不良反应；
2. 奥利司他：可选用，注意胃肠道反应，脂溶性维生素监测。

药物不能替代运动康复。

2. 骨关节炎对症用药

1. 局部用药优先于口服 NSAIDs：外用非甾体乳膏、贴剂，减少全身副作用；
2. 口服 NSAIDs：短期对症，重视胃肠道、心血管风险；避免长期不间断服用；
3. 关节腔注射糖皮质激素：仅短期用于急性疼痛发作，不反复多次注射；
4. 氨基葡萄糖、硫酸软骨素：仅作为轻中度患者辅助，不做首选；
5. 双醋瑞因：可用于延缓病程。

⚠️不推荐长期全身使用糖皮质激素。

五、第三阶梯：外科干预（MDT 多学科充分评估）

1. 代谢减重手术

适应症：

• BMI≥32.5；或 BMI27.5‑32.5，合并重度骨关节炎，规范内科治疗效果差。

共识要点：

1. 优先袖状胃切除术；
2. 代谢手术可显著改善 OA 疼痛，但不能逆转已经严重毁损的关节软骨；
3. 术前必须康复训练，术后终身营养随访，防止肌肉、微量营养素丢失；
4. 部分患者减重后仍然需要后续关节手术。

2. 关节置换手术

1. 重度 OA，关节严重破坏、功能障碍；
2. 肥胖不是关节置换绝对禁忌，但高 BMI 增加围手术期感染、血栓风险；
3. 不强制要求术前必须降到正常 BMI，但建议尽可能先行适度减重（≥5‑10%），降低手术并发症；
4. 代谢手术与关节置换顺序：多数优先代谢减重；部分关节毁损极重、疼痛致残，可先行关节置换。

六、特殊情况：肌少症性肥胖

临床高发，体重高、肌肉量不足。

1. 减重不可激进；
2. 高蛋白 + 抗阻训练为核心，比单纯节食更重要；
3. 减重药物可使用，但必须配合康复；
4. 手术前后重点监测肌肉、蛋白质营养状态。

七、随访监测

1. 每 1‑3 个月：体重、VAS 疼痛、WOMAC 功能；
2. 每 6‑12 个月：代谢指标、体成分；必要时影像学复查；
3. 长期慢病管理，减重达标后维持治疗，防止体重反弹；体重反弹会再次加重关节损害。

八、共识关键警示

1. ❌关节疼痛完全不动，会造成肌肉萎缩，进一步加重骨关节炎；低冲击有氧 + 肌力训练是核心。
2. ❌追求快速大幅度减重，造成肌肉丢失，关节稳定性变差。
3. ❌单纯依靠止痛药，忽视体重管理和肌肉训练，只能临时掩盖症状，病变持续进展。
4. ❌认为代谢手术可以修复已经严重磨损的软骨；手术主要改善体重与炎症，晚期软骨毁损仍需关节外科处理。
5. ❌肥胖患者拒绝关节置换；BMI 升高只是增加手术风险，不是绝对禁忌，MDT 评估后可手术。
6. ❌只看体重数字，忽略体成分；肌少症肥胖患者，即使体重下降，如果肌肉持续丢失，关节改善有限。

九、横向对比

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免责：本解读为医学教育参考，不替代临床多学科个体化诊疗。