《成人糖尿病肾病血脂管理临床实践指南 2024》解读

发布：英国临床糖尿病学家协会（ABCD）与英国肾脏病协会（UKKA）联合发布，2024，发表于Diabetic Medicine，GRADE 证据分级，覆盖 G1‑G5d（透析）、肾移植后 DKD 人群；核心：LDL‑C 为首要靶点；透析患者不新启动他汀；eGFR 下降他汀心血管获益减弱；中等强度他汀优先，避免大剂量他汀用于晚期 CKDPMC。

核心要点：以心血管保护为目标，兼顾肾脏安全；区分非透析 DKD、透析、肾移植后不同场景；不推荐透析患者初次启用他汀；晚期肾病优先 “中等强度他汀 + 依折麦布” 联合，规避大剂量他汀肌病风险中华医学网。

一、血脂监测

1. DKD（G1‑G5，含透析、肾移植后）至少每年 1 次非空腹血脂全套（TC、LDL‑C、HDL‑C、TG）中华医学网。
2. TG＞4.5 mmol/L，需要复查空腹血脂。
3. 启动 / 更换降脂药物、开始肾脏替代治疗时复查血脂。
4. 主要靶点：LDL‑C；次要靶点：非 HDL‑C中华医学期...。

二、降脂目标（本指南）

• LDL‑C ≤ 1.8 mmol/L
• 非 HDL‑C ≤ 2.5 mmol/L
• 总胆固醇 ≤ 4.0 mmol/L中华医学网

只要确诊 DKD，直接归为 ASCVD 极高危分层；无论基线血脂，符合指征即启动治疗，不等待血脂升高。

三、不同 DKD 分期启动他汀指征

G1‑G2（eGFR≥60）

1. ＞30 岁，持续白蛋白尿 A2‑A3，启动他汀（1C）。
2. 18‑30 岁，持续白蛋白尿 A2‑A3，合并至少 1 项心血管危险因素启动他汀（1D）。

无白蛋白尿单纯 G1‑G2 DKD，按普通糖尿病心血管风险评估。

G3‑G5 非透析（eGFR＜60，未透析）

无论有无白蛋白尿，均考虑启动他汀治疗（1B）PMC。

G5d 透析患者（重点更新）

1. 已经长期使用他汀：继续维持，不要盲目停药。
2. 透析患者不推荐新启动他汀治疗；仅拟行肾移植的透析患者例外，可启动降脂（1B）PMC。

循证：透析人群他汀降低心血管事件证据有限，不获益大于风险。

肾移植后 DKD

移植肾功能稳定，按 G3‑G5 非透析原则，启动他汀降脂。

四、药物治疗路径

一线：他汀

首选中等强度他汀：阿托伐他汀 20 mg，DKD 全阶段优先选择，肾脏安全性更好Medscape R...。

• G1‑G3a：不达标可谨慎上调剂量；eGFR＜30 避免大剂量他汀，警惕肌病、横纹肌溶解风险。
• eGFR＜30：不推荐高剂量他汀，优先联合方案，而不是一味加大他汀剂量PMC。

二线联合方案

1. 他汀不达标 / 他汀不耐受：他汀（亚最大剂量）+ 依折麦布 10 mg，全 DKD 阶段可用，肾功能不全不需要调整依折麦布剂量Medscape R...。
2. 完全他汀不耐受：单用依折麦布 10 mg；G1‑G3a 还可依折麦布 + Bempedoic acid。
3. 仍不达标：加用PCSK9 抑制剂，肾功能不全无需调量。

贝特类

• G1‑G3a：仅专科医生评估后使用；
• G3b‑G5：不常规推荐贝特，仅专科管理高甘油三酯；他汀‑贝特联用显著升高肌病风险，严密监测肌酸激酶。

ω‑3 脂肪酸

DKD 人群证据不一致，不作为常规降脂，仅极高 TG 专科评估使用PMC。

五、各分期实操要点

1. G1‑G2：中等强度他汀起始；不达标可升剂量或联合依折麦布。
2. G3‑G5 非透析：优先中等强度他汀 + 依折麦布；拒绝大剂量他汀；eGFR＜30 必须专科会诊。
3. 透析 G5d：既往在用他汀继续；禁止新开始他汀；等待移植者除外。
4. 肾移植后 DKD：中等强度他汀，注意和免疫抑制剂相互作用，监测肌酶。

六、安全性监测

1. 用药基线及随后定期监测肝功能 CK、肌酸激酶。
2. eGFR＜30，他汀相关肌损伤风险明显上升，尽量避免大剂量他汀。
3. 出现肌肉酸痛乏力及时查 CK；CK＞5 倍上限停药。

七、关键临床警示

1. ❌透析患者无既往他汀使用史，不新启动他汀；正在使用者继续。
2. ❌eGFR＜30 盲目使用高剂量他汀，肌病风险显著升高，优先联合而不是加量。
3. ❌只看血脂化验单，忽略 DKD 极高危分层，符合指征就要启动降脂，不拘泥血脂基线。
4. ❌贝特类随意与他汀联用，晚期 CKD 尽量避免。

八、与系列指南协同对照

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免责：以上为指南专业学习整理，仅供医学教育，不能替代临床诊疗。