2023 IWGDF 国际糖尿病足工作组：糖尿病相关足病预防与管理指南解读

发布：国际糖尿病足工作组 IWGDF，2023 更新（替代 2019 版），联合 IDSA 共同完成感染部分，采用 GRADE 证据分级；整套指南分为风险筛查与预防、溃疡减压、创面处理、足感染、外周动脉病变、夏科神经骨关节病、截肢预防七大模块。 核心主旨：分层风险筛查、充分减压是神经性溃疡治疗基石；感染依靠临床体征诊断，不依靠创面培养；血管评估贯穿全程；溃疡愈合后终身预防复发；新增急性夏科骨关节病完整章节IWGDF Guid...。

一、足病风险分层与筛查（2023 新版 4 级风险体系）IWGDF Guid...

LOPS = 保护性感觉丧失；PAD = 下肢周围动脉病变

表格

重点更新：既往溃疡愈合后直接归为最高危 3 级，终身随访，复发风险极高；筛查必须同时评估神经、血管、畸形、胼胝、水疱、溃疡前病变，不能只查血糖IWGDF Guid...。

筛查手段：神经：10g 尼龙单丝 + 音叉；血管：足背 / 胫后动脉搏动，ABI、TBI；查体：足部畸形、鸡眼胼胝、皮肤温度、红肿破溃。

二、足溃疡五大预防核心要素IWGDF Guid...

1. 识别高危足：完成风险分层；
2. 定期足部检查：按风险等级执行筛查频率；
3. 患者及家属教育：高危患者禁止赤足行走；识别溃疡前兆（红肿、水疱、局部发热）；
4. 适配鞋履：中高危患者需要减压治疗鞋、定制鞋垫；足底溃疡史必须开具有减压效果的定制鞋具；
5. 处理溃疡前兆损伤：胼胝专业削切；非僵硬锤状趾可行屈肌腱切断；不推荐神经减压手术用于预防溃疡。

新增建议：可指导中低危患者监测足部皮肤温度；鼓励踝足功能锻炼；每日步数适度增加约 1000 步总体安全，不增加溃疡风险Wiley Onli...。

三、足底溃疡减压（本指南强推荐核心）IWGDF Guid...

1. 神经性前足 / 中足足底溃疡首选：不可拆卸膝上减压装置（全接触石膏 TCC 或同类不可拆卸支具），强推荐；
2. 不耐受 / 有禁忌时，第二选择：可拆卸膝高 / 踝高减压支具，要求患者负重全程佩戴；
3. 无专用支具条件，第三选择：适配鞋 + 毛毡泡沫减压垫；

禁止普通成品鞋直接用于活动性足底压力性溃疡。

4. 保守减压不愈合：可考虑跟腱延长、跖骨头切除、跖骨截骨；柔性足趾畸形致趾尖溃疡可行趾屈肌腱切断术。
5. 后足溃疡、非足底溃疡、合并感染 / 缺血溃疡：个体化方案，以上减压原则不完全适用。

四、足感染 IWGDF‑IDSA 分级与处理IWGDF Guid...

重要原则：感染依靠临床体征诊断，不依靠分泌物培养；培养只用于已经确诊感染后指导抗生素选择；无炎症体征不使用抗生素。 诊断感染至少具备 2 项：肿胀硬结、红斑＞0.5cm、压痛、局部皮温升高、脓性渗出；排除痛风、夏科关节、创伤等。

1. 无感染：无局部 / 全身炎症表现，不用抗生素。
2. 轻度感染：红斑 0.5‑2cm，仅皮肤皮下，无全身症状；门诊口服抗生素，覆盖皮肤革兰阳性菌。
3. 中度感染：红斑≥2cm，或累及肌腱、关节、骨；可门诊，部分需要住院。
4. 重度感染：足部感染伴 SIRS 全身炎症反应综合征，危及肢体甚至生命；必须住院，紧急外科会诊；怀疑坏死性感染、筋膜室综合征、大面积坏疽紧急外科干预。

骨髓炎诊断：创面探骨试验有重要提示；结合影像学、炎症标志物；不能单凭 MRI 确诊骨髓炎。 抗生素：不要长期局部抗生素；全身抗生素疗程：软组织感染 1‑2 周；合并骨髓炎根据情况，不提倡无限延长疗程。

五、下肢动脉病变（PAD）管理

1. 所有足溃疡患者必须评估下肢血供（ABI/TBI），无论有无间歇性跛行。
2. 缺血性溃疡：优先血管重建（腔内 / 外科旁路），再处理创面；不做血管重建，单纯换药很难愈合。
3. 缺血合并感染属于高危，多学科（内分泌、血管外科、感染科）协作。

六、创面处理原则

1. 充分清创：去除坏死组织；稳定干性焦痂无感染可暂不急于清创。
2. 敷料目标：维持湿润创面环境；控制渗出；不推荐常规使用银敷料长期使用；负压用于合适的大创面。
3. 溃疡 12 周仍未愈合，重新评估：减压是否到位、有无隐匿感染、骨髓炎、血管缺血、营养状态。

七、新增：急性夏科神经骨关节病（Charcot）

1. 糖尿病患者单侧足突然肿胀、皮温升高，即使无明显疼痛，均要怀疑夏科关节；容易被误诊感染。
2. 急性期核心：严格不负重制动；禁止按摩理疗；优先完全接触石膏；骨科 / 足踝专科协同。
3. 区分夏科与感染骨髓炎，避免误用抗生素。

八、截肢预防与多学科 MDT

1. 保肢路径：风险筛查→早期识别溃疡→充分减压→感染控制→血管评估重建→创面管理→愈合后终身防复发。
2. 高危足、活动性溃疡、怀疑骨髓炎、严重缺血感染，必须 MDT 团队（内分泌、足踝外科、血管外科、创面专科、假肢矫形师）。
3. 截肢决策充分和患者沟通，优先保肢，同时避免过度保守延误危及生命感染。

九、关键临床警示

1. ❌不要把分泌物培养作为是否启动抗生素的依据；无炎症体征即使培养阳性也不需要抗生素。
2. ❌普通成品鞋治疗活动性足底神经性溃疡，减压不足是溃疡不愈合首要原因。
3. ❌溃疡愈合即终止随访；3 级高危患者溃疡愈合后终身风险，持续减压鞋与定期复查。
4. ❌单侧足部红肿发热直接判读感染，鉴别急性夏科关节病。

十、和本系列其他指南协同对照

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免责：以上为指南专业学习整理，仅供医学教育，不能替代临床诊疗