基层 2 型糖尿病患者二肽基肽酶 4 抑制剂使用专家建议

发布：江苏省糖尿病达标管理联盟、江苏省基层卫生协会内分泌专委会等，2026‑01 发表于《中国临床研究》，采用问答式编写，面向基层全科、社区医生，聚焦基层真实场景：老年、肾功能异常、合并心脑血管病、联合用药、双向转诊、患者教育。 核心特点：DPP‑4i 降糖中等强度、体重中性、单药低血糖风险极低，口服服用简便；无直接心肾保护硬终点，不能替代 SGLT‑2i/GLP‑1RA 的心肾适应症；重点规范肾功不全剂量调整、心衰风险识别、基层随访与转诊流程。

一、药物总体特性（基层重点）

1. 降糖幅度：HbA1c 下降0.5%‑1.0%，降糖强度中等；单独使用几乎不发生低血糖；体重中性，不增 / 减重；口服给药，依从性好，包含每日制剂与周制剂（曲格列汀）。
2. 国内常用品种：利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀；另有复方制剂（DPP‑4i + 二甲双胍）清华大学第...。
3. 关键区别：利格列汀主要经胆道排泄，肾功能全阶段一般不需调量；其余品种随 eGFR 下降需要减量，基层务必核对肾功能后处方中华医学期...。
4. 重要定位：不具备明确的心、肾保护硬终点；若患者合并 ASCVD、心衰、CKD，优先选用 SGLT‑2i/GLP‑1RA；DPP‑4i 适合作为联合用药补充，或不适合使用上述两类药物人群的选择。

二、适用人群与使用时机

✅推荐使用场景

1. 单药起始：新诊断 T2DM，HbA1c＜7.5%；二甲双胍不耐受 / 存在二甲双胍禁忌（胃肠道不能耐受、eGFR 过低）；老年、衰弱，需要规避低血糖风险人群。
2. 二线联合：二甲双胍单药不达标，联合 DPP‑4i；也可与 SGLT‑2i、胰岛素、α‑糖苷酶抑制剂联合。
3. 老年基层患者：尤其高龄、多重用药、担心低血糖，适合优先选择；年龄本身无需调整剂量，以肾功能为准协和医学杂...。
4. 餐后血糖升高为主、血糖波动大的基层患者，可改善血糖变异性。
5. 无法坚持注射制剂（GLP‑1RA），且无明确心肾保护强制指征者。

⚠️慎用人群

1. 心衰（尤其沙格列汀、阿格列汀）：有心力衰竭病史、心衰高危，尽量优先其他药物；若必须使用，密切监测下肢水肿、夜间憋喘、体重变化，出现心衰表现及时停药、转诊上级医院清华大学第...。
2. 急性胰腺炎既往史；反复上腹痛，慎用；用药中出现持续剧烈腹痛立即停药，转诊排查胰腺炎。
3. 18 岁以下、妊娠、哺乳期，不推荐使用。

❌禁忌

DPP‑4i 药物过敏；1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。

三、肾功能不全基层处方要点（本建议重中之重）

基层必须查肾功能，计算 eGFR，再选药调剂量中华医学期...

1. 利格列汀：eGFR≥15 ml/min/1.73m² 均可用，一般不需要调整剂量，基层肾功不全优先考虑。
2. 西格列汀：eGFR 45‑50 减量；30‑45 半量；＜30 减至 1/4 剂量。
3. 维格列汀：eGFR＜50，使用半量。
4. 沙格列汀：eGFR≥45 可用；30‑45 半量；eGFR＜30 不推荐。
5. 阿格列汀：eGFR＜30 减半。

基层实操：优先选利格列汀，减少调量出错；其余品种务必核对 eGFR，避免药物蓄积。

四、联合用药策略（基层常用组合）

1. DPP‑4i + 二甲双胍：基层最常用组合；不耐受二甲双胍胃肠道反应者，改用 DPP‑4i 单药，或选用复方制剂。
2. DPP‑4i +SGLT‑2i：可联合；但如果存在心衰、CKD，SGLT‑2i 为核心，DPP‑4i 作为补充；牢记 SGLT‑2i 生病日规则，应激状态警惕正常血糖 DKA（对接 AA/JBDS‑IP 围手术期共识）。
3. DPP‑4i + 胰岛素：联用后胰岛素剂量下调 10‑20%，减少低血糖风险，尤其老年。
4. DPP‑4i + 磺脲 / 格列奈：会增加低血糖风险，磺脲建议减量，基层尽量避免此种组合。
5. ❌禁止两种 DPP‑4 抑制剂联用。

五、安全性识别（基层需警惕的不良反应）

1. 低血糖：单药几乎无；与胰岛素、磺脲联用时风险上升。
2. 胰腺炎：持续性上腹疼痛、放射后背，伴呕吐，立刻停药，向上级转诊。
3. 心衰风险：沙格列汀、阿格列汀需监测呼吸困难、水肿、夜间端坐呼吸。
4. 鼻咽炎、上呼吸道感染、头痛，多轻微。
5. 关节痛、严重关节痛少见，持续关节疼痛需考虑药物相关，停药观察。

六、基层随访、目标与双向转诊

随访

1. 启动后 3 个月复查 HbA1c；稳定后每 6 个月复查 HbA1c，每年复查肾功能 eGFR。
2. 基层同步筛查并发症：血压、血脂、足病、眼底筛查；合并 MASLD 者 FIB‑4 风险分层（对接 ADA‑MASLD 共识）。
3. 血糖目标：普通成人 HbA1c＜7.0%；老年衰弱、多重合并症放宽至 7.5‑8.0%，优先避免低血糖。

转诊指征（向上级医院转诊）

1. 使用 DPP‑4i 后反复腹痛，怀疑胰腺炎；新发心衰症状。
2. 肾功能快速恶化，eGFR 显著下降。
3. 血糖持续不达标（3 月 HbA1c＞8.5%），需要评估启用 SGLT‑2i、GLP‑1RA 或胰岛素强化。
4. 合并严重心脑血管、肾病，需要专科 MDT 评估。

基层患者教育要点

1. DPP‑4i 口服，不受进餐影响；周制剂注意服药间隔。
2. 单药很少低血糖，联合胰岛素 / 磺脲需要识别心慌出汗等低血糖。
3. 出现持续剧烈腹痛及时就医。
4. DPP‑4i不能替代生活方式干预（对接中国肥胖行为与生活方式干预指南）。

七、与系列指南协同对照

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免责：以上为专家建议学习整理，仅供医学教育，不能替代临床诊疗。