胰高血糖素样肽‑1 受体激动剂在缺血性脑卒中合并 2 型糖尿病患者中应用的上海专家建议

发布：上海卒中学会，2026‑01‑31，发表于《中国临床神经科学》。 背景：缺血性脑卒中合并 2 型糖尿病，传统降糖药缺少卒中二级预防获益；GLP‑1RA 具备独立于降糖之外的脑血管保护；本建议面向神经内科、内分泌科，区分急性期、恢复期、二级预防长期维持；强调血管保护优先于单纯糖化达标，多学科协作梅斯医学M...。

一、核心总原则

1. 对于缺血性脑卒中合并 2 型糖尿病，只要无禁忌，优先选用具有卒中保护证据的 GLP‑1RA，不完全受基线 HbA1c 限制，不必须等待二甲双胍充分使用后再启动梅斯医学M...。
2. GLP‑1RA 为卒中二级预防用药，不能替代抗血小板、他汀、降压等标准卒中二级预防方案。
3. 急性期启动需权衡吞咽障碍、胃肠道不良反应、卒中严重程度；重症、严重吞咽障碍不建议急性期启用。
4. 神经内科可启动 GLP‑1RA；建议内分泌协同，共同完成降糖方案整体调整、随访。

二、适用人群

✅推荐使用人群

1. 已确诊缺血性脑卒中 / TIA，合并 2 型糖尿病，用于卒中复发二级预防（核心人群）。
2. 轻型缺血性卒中、高危 TIA（NIHSS≤7 分），发病后病情稳定，可尽早启动。
3. 合并多重动脉粥样硬化危险因素：肥胖、血脂异常、高血压、MASLD 脂肪肝。

⚠️不推荐急性期立即启用

1. 重度卒中、意识障碍、严重吞咽困难、高误吸风险。
2. 卒中合并应激性溃疡、严重呕吐。
3. 血流动力学不稳定、严重感染。

以上患者待病情转入恢复期后评估启动。

❌禁忌人群

• 甲状腺髓样癌个人史或家族史、多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2）。
• GLP‑1RA 药物过敏。
• 严重终末期疾病、预期寿命很短。

三、药物选择（优先选择有脑血管结局证据制剂）

1. 周制剂优先：度拉糖肽、司美格鲁肽（皮下）；有充分卒中终点证据，依从性更好。
2. 利拉鲁肽（每日制剂）：国内轻型卒中 / TIA 有 RCT 证据支持，适合不能耐受周制剂者。
3. 不优先选用缺少硬终点脑血管保护证据的 GLP‑1RA。
4. Tirzepatide（双受体激动剂）：目前卒中专项结局证据尚不充分，暂不作为首选。

起始必须从小剂量滴定，逐步加至目标治疗剂量，降低胃肠道不良反应。

四、启动时机（本建议核心）

1. 轻型卒中、高危 TIA，NIHSS≤7 分：生命体征平稳、无严重吞咽障碍，住院期间即可启动。
2. 中‑重度缺血性卒中：不建议发病早期急性期启动；待恢复期（发病 2‑4 周以后），吞咽、一般情况改善后启动。
3. 出院时评估：住院未启动者，出院门诊随访阶段尽早评估引入 GLP‑1RA。
4. 已经在院外使用 GLP‑1RA 的患者发生卒中：病情稳定可继续；出现持续呕吐、吞咽障碍可短期暂停，后续恢复滴定。

五、血糖目标与联合用药策略

1. 缺血性卒中合并 T2DM，个体化 HbA1c 目标：一般＜7.5%；老年衰弱、多重并发症适当放宽至＜8.0%；优先避免低血糖。
2. 与二甲双胍：可联合使用。
3. 与 SGLT‑2i：合并心衰、CKD 可两药联合，兼顾心‑肾‑脑血管保护；注意 SGLT‑2i 围急性期 “生病日规则”，应激状态警惕 euglycaemic DKA（对接 AA/JBDS‑IP 围手术期共识）。
4. 与胰岛素、磺脲类联用：需要下调胰岛素 / 磺脲剂量，防范低血糖。
5. 不建议与 DPP‑4 抑制剂联合。

六、安全性管理要点

1. 胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）：小剂量缓慢滴定；卒中吞咽障碍患者警惕呕吐致误吸；严重呕吐暂停用药。
2. 胰腺炎：出现持续剧烈上腹痛及时停药排查。
3. 甲状腺 C 细胞肿瘤风险：严格排除 MEN2、髓样癌家族史。
4. 减重：监测体重；卒中营养不良、肌少‑肥胖人群，避免体重下降过快，保证蛋白摄入（对接中国肥胖行为与生活方式干预指南）。
5. 胆囊疾病：有胆石病史者监测相关症状。

七、多学科协作与随访流程

1. MDT：神经内科（卒中二级预防）+ 内分泌科（降糖方案）+ 专科护士。
2. 住院阶段：评估吞咽、误吸风险；做好出院交接。
3. 随访：每 3‑6 个月复查 HbA1c、体重、肝肾功能；持续评估卒中复发风险。
4. 教育：告知患者胃肠道反应多为一过性；坚持抗血小板、他汀等基础卒中药物，不可自行停用。

八、与系列指南协同对照

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免责：以上为专家建议学习整理，仅供医学教育，不能替代临床诊疗