2026 更新‑NICE NG28（原 2015）成人 2 型糖尿病管理指南要点解读

发布：英国国家卫生与临床优化研究所 NICE，2026‑02‑18 对 NG28（2015 版）药物及相关章节重大更新，发表 NICE 官网。 核心变革：抛弃传统 “二甲双胍单药→逐级加药” 阶梯模式；改为基于合并症分层的 7 条治疗路径；心肾保护优先于单纯糖化达标；多数新诊断患者起始即缓释二甲双胍 + SGLT‑2i 双联，药物逐次引入，非一次性同时给药。纳入 tirzepatide；明确即使糖化达标，存在心肾适应症也继续保留 SGLT‑2i/GLP‑1RA。

一、总体原则

1. 以合并症分层而非单纯 HbA1c 驱动药物选择；7 条路径：无明显共病、肥胖、CKD、早发 T2DM（＜40 岁）、心衰、ASCVD、衰弱老人；多重共病时与患者共同决策优先风险目标。
2. 共享决策；生活方式干预贯穿全程（膳食‑运动‑体重管理，对接中国肥胖行为生活方式指南、2026 不同临床人群运动处方）。
3. HbA1c 目标高度个体化；衰弱、预期寿命有限者放宽目标，优先避免低血糖。
4. 重视并发症筛查：肾病、视网膜、周围神经病变、糖尿病胃肠神经病变、MASLD 脂肪肝（对接 ADA‑MASLD 共识）。
5. 完善生病日规则（sick‑day rules），SGLT‑2i 酮症风险宣教，何时停药、何时重启。

二、药物更新核心变化

1. 二甲双胍

• 优先缓释剂型 (MR)；已耐受普通片可继续普通片；吞咽困难可用普通 / 液体制剂。
• eGFR 30‑45：最大剂量 1000 mg / 天；eGFR＜30 不启动二甲双胍。

2. 无显著共病的大多数新诊断 2 型糖尿病

起始：缓释二甲双胍 + SGLT‑2 抑制剂（序贯引入，不同时一次性全部加上），不再二甲双胍单药起步。 例外：严重肾损伤、衰弱、不耐受者个体化调整。

3. 各高危分层路径

1. 确诊 ASCVD（动脉粥样硬化心血管病） 三联：缓释二甲双胍 + SGLT‑2i + 司美格鲁肽皮下制剂最高至 1 mg 每周；不受 HbA1c 限制，只要存在 ASCVD 即推荐，心保护优先。
2. 心衰（无论射血分数） SGLT‑2i 强制推荐，不看糖化；优先心衰获益。
3. 慢性肾脏病 CKD，eGFR 分层
   • eGFR＞30：缓释二甲双胍 + SGLT‑2i；
   • eGFR 20‑30：达格列净 / 恩格列净 + DPP‑4 抑制剂；
   • eGFR＜20：优先 DPP‑4i；失败可吡格列酮或胰岛素Medscape R...。
4. 早发 2 型糖尿病，诊断＜40 岁 在二甲双胍 + SGLT‑2i 基础上，早期可升级 GLP‑1RA 或 tirzepatide，兼顾长期心肾代谢风险。
5. 肥胖 二甲双胍 + SGLT‑2i；需要进一步减重降糖可选用 GLP‑1RA/tirzepatide。
6. 衰弱老年人群 避免低血糖优先；慎用 SGLT‑2i（脱水、酮症风险）；DPP‑4 抑制剂安全性好；放宽糖化目标，不以严格血糖为目标Medscape。

重要：SGLT‑2i、GLP‑1RA 达到糖化目标后，若有心肾适应症，不可随意停药，继续用于器官保护。

4. 其他药物定位

• 磺脲类：不再优先，作为后线，重视低血糖风险。
• 吡格列酮：后线；关注体重、水肿、心衰、骨折风险（对接 2026 亚太 MRONJ 共识）。
• DPP‑4 抑制剂：安全，低血糖少，心中性；CKD 晚期优选，但无器官保护获益。
• tirzepatide（GLP‑1/GIP 双受体激动剂）正式纳入；用于肥胖 / 高风险人群升级治疗。
• 胰岛素：后线；优先选择低低血糖风险方案；不推荐新使用地特胰岛素（Levemir）。

三、HbA1c 与监测

1. 个体化 HbA1c 目标；一般成人常规目标 48‑53 mmol/mol（6.5‑7.0%）；
2. 衰弱、多重合并症、反复低血糖，放宽至 58‑64 mmol/mol（7.5‑8.0%）；
3. 新诊断、年轻、低并发症可更严格；
4. 每 3‑6 个月复查 HbA1c；肾功能、血脂、血压定期监测。

四、并发症与共病管理要点

1. 糖尿病胃轻瘫（胃肠神经病变）：怀疑时专科转诊；红霉素、甲氧氯普胺交替；多潘立酮仅限特殊情况，遵循 MHRA 心脏安全警示（对接糖尿病胃肠神经病变专家建议）Medscape R...。
2. MASLD 代谢相关脂肪肝：FIB‑4 风险分层筛查；生活方式、GLP‑1RA/SGLT‑2i 代谢获益（对接 ADA‑MASLD 共识）。
3. 心血管：他汀分层；血压目标个体化。
4. 足部、周围神经病变筛查（对接麻木诊治专家建议）。

五、特殊人群

1. 衰弱老人：功能、生活质量＞严格血糖，防低血糖、脱水。
2. 从儿科过渡到成人的 2 型糖尿病青少年青年：对接 ESPE/ESE 内分泌过渡指南，重视依从性、心理、随访连续性。

六、与本系列其他指南协同对照

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免责：以上为指南专业学习整理，仅供医学教育，不替代临床诊疗