2026 西班牙共识声明：肝移植候选者的肥胖管理要点解读

发布机构：西班牙肝移植学会（SETH）联合西班牙减重与代谢外科学会，发表于Updates in Surgery，2026‑02，采用德尔菲专家共识法。 背景：等待肝移植名单中肥胖、肌少‑肥胖、MASLD 相关肝硬化占比越来越高；BMI 不能单独评判，门静脉高压、肌少症显著影响围手术期风险；共识覆盖移植等待期评估、非药物干预、减重药物、代谢手术、移植后延续管理，强调MDT 多学科模式（肝病、移植外科、减重外科、临床营养、内分泌、康复）。

一、核心评估原则

1. 采用干体重计算 BMI（放腹水后干 BMI），腹水会高估真实体重，避免误判肥胖分级。
2. 所有肥胖晚期肝病患者进入移植评估时，即启动肥胖‑体成分综合评估，不要等到等待后期才干预。
3. 必须同步筛查：
   • 门静脉高压：HVPG、瞬时弹性成像、脾脏硬度；胃镜筛查食管胃底静脉曲张；
   • 肌少‑肥胖：CT 肌肉面积、握力、步速；肌少肥胖比单纯肥胖预后更差，减重同时必须保护肌肉量；
   • 合并代谢病：T2DM、MASLD、睡眠呼吸暂停、心血管风险；对接 ADA‑MASLD 共识；
   • 营养状态、心理、依从性。

BMI 分层与移植准入定位

• BMI＞35 kg/m²：必须 MDT 综合评估，评估减重可行性、门静脉高压、肌少，不直接排除移植。
• BMI＞50 kg/m²：视为相对移植禁忌，仅可个案高度选择评估，优先尝试术前减重干预后再重新评估移植资格。

共识明确：BMI 不是绝对 cut‑off，体成分、门静脉高压、肌少症比单纯 BMI 数值更重要。

二、等待肝移植期间干预路径

总目标：减重同时禁止肌肉丢失；优先把 BMI 尽量降至＜40，理想＜35 kg/m²；不可追求快速减重，快速减重加重肌少、肝性脑病风险PMC。

1. 生活方式与营养（一线基础）

1. 营养干预：充足优质蛋白，1.2‑1.5 g/kg 干体重 / 天，防治肌少；根据肝功能、腹水、肝性脑病调整；不极低热量饮食。对接中国肥胖行为生活方式指南、成人肌少症食养指南。
2. 运动：在门静脉高压、静脉曲张安全前提下，低‑中等强度有氧 + 渐进抗阻训练，参考《2026 不同临床人群的运动处方实践指南》；严重门静脉高压避免高冲击运动。
3. 行为干预、睡眠管理，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。

2. 减重药物（等待移植阶段）

1. GLP‑1 受体激动剂：可在代偿期肝硬化谨慎使用；失代偿肝硬化证据有限，MDT 权衡获益风险；注意胃肠道不良反应，警惕诱发或加重肝性脑病。
2. 禁止使用有肝脏损伤风险减重药；奥利司他在晚期肝硬化慎用，脂溶性维生素丢失风险高。
3. 药物仅作为生活方式补充，不能替代营养与运动。

3. 代谢 / 减重手术（Bariatric surgery），本共识重点

①移植前做减重手术（LT 前）

适用：代偿期肝硬化、无临床显著门静脉高压 CSPH，符合减重手术指征；尤其 MASLD 肝硬化，减重手术可延缓肝病进展，部分患者甚至可避免进入肝移植名单。

若已经存在临床显著门静脉高压（HVPG≥10 mmHg），移植前不建议做减重手术，手术死亡率显著升高。

②“同期” 肝移植 + 减重手术

严格限定高度选择个案：移植术中同步袖状胃切除；仅在经验丰富中心开展；不推荐常规开展。

③肝移植之后再做减重手术（LT 后）

• 建议移植术后至少等待12 个月，免疫抑制剂稳定、无严重排斥、肝功能稳定后评估；
• 首选术式：袖状胃切除术；R‑Y 旁路谨慎选择；
• 适应症：BMI≥35，合并代谢共病；用于控制移植后新发肥胖、移植肝 MASLD，保护移植物长期存活PMC。

不推荐：失代偿期、显著门脉高压的等待者行减重手术。

三、移植等待期特殊风险警示

1. 不追求快速减重，每周体重下降不宜＞0.5 kg；快速减重会加速肌肉消耗，增加肝性脑病、感染风险。
2. 肌少‑肥胖人群，干预核心不是减重，而是增肌、改善体成分，允许体重下降幅度偏小。
3. 静脉曲张高危者，运动、营养方案必须兼顾消化道出血风险。

四、肝移植术后肥胖长期管理

1. 移植后肥胖高发，免疫抑制剂（钙调磷酸酶抑制剂、激素）驱动体重增加、新发 MASLD、代谢综合征。
2. 术后早期即启动营养‑运动干预，预防体重过度增长；定期筛查移植肝脂肪变，使用 FIB‑4、弹性成像监测纤维化（对接 ADA‑MASLD 共识）。
3. 分层选择：生活方式→减重药物→评估术后减重手术。
4. 长期监测：糖尿病、血脂、心血管、骨代谢（对接 2026 亚太 MRONJ 共识）。

五、MDT 团队组成

肝病科、肝移植外科、减重代谢外科、临床营养、内分泌、运动康复、心理；肥胖肝移植候选者不能由单一专科决策。

六、与系列指南协同对照

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免责：本内容为共识专业学习整理，仅供医学教育，不能替代临床诊疗