前蛋白转化酶枯草溶菌素 Kexin 9 型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识（2026 版）

编写组织：中国卒中学会；发表期刊：《中国卒中杂志》2026，21 (8)：995‑1007；基于 2019 旧版更新，采用 RCT、真实世界队列、Meta 分析证据汇总；覆盖动脉粥样硬化性缺血性卒中 / TIA，包含风险分层‑降脂目标‑药物选择‑启动时机‑特殊人群‑安全性‑随访全流程；药物类别包含PCSK9 单克隆抗体、PCSK9‑siRNA（英克司兰）中国卒中杂...。 适用人群：动脉粥样硬化性缺血性脑卒中、高危 TIA；排除心源性栓塞（房颤、瓣膜病所致卒中）。

一、背景与核心机制

PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素 Kexin‑9）由肝脏合成，会降解肝细胞表面 LDL‑R（低密度脂蛋白受体），升高循环 LDL‑C。 PCSK9 抑制剂分为两大类：

1. 单克隆抗体：依洛尤单抗、阿利西尤单抗；皮下注射，每 2 周 / 每月给药。
2. 小干扰 RNA（si‑RNA，英克司兰）：抑制肝脏 PCSK9 蛋白合成，每 6 个月皮下注射 1 次，依从性优势突出。

在他汀 ± 依折麦布基础上，PCSK9 抑制剂可进一步使 LDL‑C 再下降 50%‑70%；稳定、逆转颈动脉 / 颅内动脉粥样硬化斑块，不增加出血性卒中风险。

二、危险分层与 LDL‑C 控制目标（共识核心）

1. 极高危缺血性卒中（必须强化降脂）

满足任意 1 条即为极高危： 1）动脉粥样硬化性缺血性卒中合并多血管床病变（同时合并冠心病、外周动脉疾病）； 2）颅内 / 颈动脉粥样硬化重度狭窄（≥70%）； 3）复发性缺血性卒中 / TIA（1 年内再次卒中事件）； 4）基线 LDL‑C 显著升高，家族性高胆固醇血症 HeFH 合并卒中。

✅目标：LDL‑C＜1.4 mmol/L，且较基线降幅≥50%。

2. 高危缺血性卒中

普通动脉粥样硬化性缺血性卒中、TIA。 ✅目标：LDL‑C＜1.8 mmol/L，降幅≥50%。

流程：中等强度他汀为基础 → 不达标联合依折麦布 → 仍不达标，加用 PCSK9 抑制剂。

三、PCSK9 抑制剂启动适应证（2026 版更新）

✅推荐启动 PCSK9 抑制剂

1. 极高危动脉粥样硬化缺血性卒中 / TIA：已经使用最大耐受剂量他汀 + 依折麦布，LDL‑C 仍未达标；
2. 他汀不耐受：他汀出现肌痛、肌病、肝酶明显升高，无法耐受任何强度他汀，直接采用「依折麦布 + PCSK9 抑制剂」方案；
3. 家族性高胆固醇血症合并缺血性卒中；
4. 卒中急性期‑亚急性期：发病 72 h‑4 周内，极高危患者可尽早启动（院内即可评估启动）。

⚠️不优先推荐

1. 心源性栓塞型卒中（房颤、瓣膜源性），无动脉粥样硬化斑块证据；
2. 出血性卒中恢复期，无动脉粥样硬化证据，不作为常规使用。

❌禁忌

对药物成分过敏；严重活动性感染；妊娠、哺乳期女性。

四、药物种类、给药方案

1.PCSK9 单克隆抗体

• 依洛尤单抗：140 mg 皮下注射，每 2 周 1 次；或 420 mg 每月 1 次；
• 阿利西尤单抗：75‑150 mg 皮下注射，每 2 周一次。

2.PCSK9‑siRNA（英克司兰）

• 初始：284 mg 皮下注射；第 3 个月重复 1 次；之后每 6 个月给药一次；适合依从性差、难以频繁复诊注射的患者。

给药途径：全部为腹部、大腿、上臂皮下注射；不静脉使用。

五、完整标准化临床流程

1. 第一步：病因分型：区分动脉粥样硬化性、心源性、其他病因；仅动脉粥样硬化性才考虑强化降脂。
2. 第二步：基线检测：基线 LDL‑C、ApoB、肝功能、肌酸激酶 CK、肾功能；颈动脉 + 颅内血管影像学。
3. 第三步：阶梯降脂治疗
   • 优先中等强度他汀；
   • 他汀基础上加依折麦布 10 mg；
   • 上述联合治疗 4‑6 周复查 LDL‑C，仍不达标，启动 PCSK9 抑制剂。
4. 第四步：启动后复查：用药后4‑6 周复查血脂、肝酶、CK，评估 LDL‑C 达标情况；
5. 第五步：长期维持随访，不可随意停药。

六、特殊人群应用要点

1. 急性缺血性卒中早期（发病 1‑4 周）

2026 版新增：极高危动脉粥样硬化卒中，排除出血转化后，住院期间就可以评估启动 PCSK9 抑制剂，不需要等待出院后很久再用；不增加出血转化风险。

2. 老年患者（≥75 岁）

• 不是禁忌；优先评估获益‑风险；极高危复发风险者可使用；定期监测肝酶、肌酸激酶；不因为高龄直接拒绝。

3. 肾功能不全

CKD1‑4 期均可使用；无需调整剂量；终末期肾病透析患者谨慎评估，现有证据有限。

4. 合并脑出血病史

既往少量脑出血，当前为动脉粥样硬化性缺血卒中复发高风险，权衡后可使用；脑出血急性期禁用。

5. 颅内动脉狭窄 ICAS

症状性颅内动脉重度狭窄，极高危，优先尽早强化降脂，PCSK9 抑制剂优先推荐。

七、安全性与不良反应监测

1. 局部注射反应：皮下红斑、疼痛、硬结，多为轻‑中度，可自行缓解。
2. 肌肉：肌痛、肌炎发生率显著低于他汀；出现肌痛时检测 CK，CK＞5 倍上限停药评估。
3. 肝脏：肝酶升高少见；无需常规频繁复查肝酶。
4. 共识明确：PCSK9 抑制剂不增加新发糖尿病、出血性卒中风险。
5. 无证据提示认知功能损害。

八、停药与维持治疗原则

1. 极高危动脉粥样硬化卒中属于慢性复发性疾病，PCSK9 抑制剂建议长期持续使用，不建议短期 “打几针就停”；
2. 若 LDL‑C 持续过低（＜0.8 mmol/L），结合临床可下调强度，不直接完全停药；
3. 不可用 PCSK9 抑制剂完全替代他汀，除非他汀明确不耐受。

九、随访与质量控制

1. 短期：用药后 4‑6 周复查血脂、肝功能、CK；
2. 稳定达标后：每 3‑6 个月复查血脂全套；每年复查血管影像学（颈动脉超声 / MRA）评估斑块；
3. 建立登记：卒中二级预防台账，记录注射时间、LDL‑C 数值、不良事件。

十、共识明确证据缺口

1. 国内大样本本土 RCT，专门针对中国颅内动脉粥样硬化人群的长期终点证据仍有待扩充；
2. 发病 72h 超早期（＜72 h）使用 PCSK9 抑制剂的 RCT 证据有限；
3. 极低 LDL‑C（＜1.0 mmol/L）长期安全性的中国人群长期队列数据不足。

十一、10 条核心要点 Take‑Home Messages

1. 2026 版共识更新，覆盖单抗与 siRNA 两类 PCSK9 抑制剂，用于动脉粥样硬化源性缺血性卒中 / TIA 二级预防，心源性栓塞不常规使用中国卒中杂...。
2. 治疗路径：中等强度他汀→联合依折麦布→仍不达标，加 PCSK9 抑制剂；他汀不耐受直接依折麦布 + PCSK9 抑制剂。
3. 极高危卒中目标：LDL‑C＜1.4 mmol/L，降幅≥50%；高危卒中目标 LDL‑C＜1.8 mmol/L。
4. 极高危：多血管床病变、重度颅内颈动脉狭窄、1 年内卒中复发、家族性高胆固醇血症。
5. 发病后亚急性期（72 h‑4 周），极高危患者院内即可评估启动，不必全部等待出院后。
6. 英克司兰（si‑RNA）半年一次给药，显著提升长期依从性，适合复诊不便的患者。
7. 安全性良好；主要不良反应为注射局部轻中度反应；不增加脑出血风险。
8. ≥75 岁老年不是禁忌，根据风险分层个体化使用，不单纯因高龄拒绝。
9. 属于长期二级预防用药，不建议短期间断使用，达标后继续维持，不要自行停药。
10. 用药 4‑6 周复查血脂；稳定后每 3‑6 个月监测血脂，每年评估血管斑块。