《影像学技术在脊柱关节炎中应用的专家共识（2026 版）》解读

来源：海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会影像学组，发表于《中华风湿病学杂志》2026，第 30 卷第 7 期医脉通。在 2021 版共识基础上更新，含4 项总原则、6 个核心临床问题、13 条推荐意见，覆盖中轴型、外周型脊柱关节炎（SpA），规范 X 线、CT、低剂量 CT、MRI、超声，新增 AI 辅助影像应用，区分炎症活动与结构性损伤评估，兼顾早期非放射学中轴 SpA（nr‑axSpA）与晚期强直病变Practice G...。仅供学习，不替代临床决策。

一、4 条首要总原则

1. 临床‑影像结合原则：影像学不能独立确诊 SpA，必须结合病史、HLA‑B27、炎症指标、体格检查综合判断，避免单纯影像过度诊断或漏诊医脉通。
2. 区分炎症与结构损伤：MRI 优先评估活动性炎症（骨髓水肿 BME）；X 线、CT、低剂量 CT 重点看慢性结构性改变（侵蚀、硬化、骨赘、韧带骨化、关节强直）。
3. 分层选择检查手段：根据疑诊阶段（早期 / 晚期）、中轴 / 外周受累、检查禁忌、可及性选择，优先减少不必要辐射。
4. 兼顾诊断、活动度评估、随访监测：影像不只用于初诊，也用于疗效随访、判断是否出现结构性进展。

疾病分型：

• 中轴型 SpA（axSpA）：骶髂关节、脊柱受累，含放射学 axSpA（r‑axSpA，X 线可见骶髂关节结构破坏）；非放射学 axSpA（nr‑axSpA）：X 线无明显骶髂关节破坏，MRI 见活动性骨髓水肿。
• 外周型 SpA：附着点炎、指趾炎、滑膜炎，多见于银屑病关节炎、反应性关节炎。

二、各影像技术适用场景（核心推荐）

1. X 线（骨盆 / 骶髂关节正位 + 腰椎、胸椎正侧位）

适用

1. 作为初筛基线检查，筛查晚期骶髂关节侵蚀、硬化、关节间隙狭窄、强直、脊柱韧带骨赘（ syndesmophyte）；
2. 长期病程、怀疑晚期结构性破坏的患者； 局限

• 对早期炎症不敏感；骨髓水肿无法显示；早期骶髂关节炎极易漏诊；

共识明确：X 线正常不能排除早期 SpA，不能仅凭平片排除 nr‑axSpA。

2. CT / 低剂量 CT（LD‑CT，2026 重点更新）

1. 常规 CT：辐射剂量较高，不做首选初筛；
2. 低剂量 CT（LD‑CT）
   • 优势：对骶髂关节骨质侵蚀、硬化、关节强直特异性高；优于 X 线；辐射显著低于普通 CT；
   • 适应症：MRI 存在禁忌、体内金属植入物、幽闭恐惧症、MRI 无法完成时，替代方案；
   • 不用于评估活动性炎症（骨髓水肿）；仅评价结构性骨损伤；

⚠️不推荐作为普通疑似早期 SpA 的一线首选检查。

3. 骶髂关节 + 脊柱 MRI（最重要的核心手段，A 级推荐）

共识给出国内标准化 SIJ‑MRI 最小扫描序列方案，无需常规增强造影，平扫即可完成绝大多数评估Practice G...。

• 核心价值：唯一可直接显示骨髓水肿（BME），识别早期活动性骶髂关节炎，是 nr‑axSpA 关键诊断工具。
• 阳性定义（ASAS 标准）：同一侧骶髂关节，至少2 个相邻层面存在骨髓水肿（骨炎）。
• 评分工具：推荐SPARCC 骶髂关节评分评估炎症活动程度；脊柱 MRI 同时评估椎体角骨髓水肿、脂肪沉积、Romanus 病灶。
• 适用人群：
  1. 青年起病（＜45 岁）、炎性下腰痛高度怀疑早期 axSpA；
  2. X 线平片未见明确骶髂关节破坏，需要排查非放射学 axSpA；
  3. 评估疾病活动度，指导生物制剂等治疗决策。

注意：MRI 也可见脂肪化、硬化、侵蚀等慢性结构性改变，需区分活动性炎症与陈旧性改变。

4. 肌肉骨骼超声（MSUS，外周 SpA 重点）

2026 版显著提升超声地位，专门用于外周附着点炎、滑膜炎、指趾炎。

1. 灰阶超声：评估肌腱‑骨附着点增厚、侵蚀、附着点骨赘；
2. 能量多普勒 PD：检出附着点活动性炎症血流信号，提示急性附着点炎；

• 适应症：银屑病关节炎、SpA 外周附着点疼痛、足跟痛（跟腱附着点、足底筋膜附着点）；
• 局限：对深部骶髂关节、脊柱椎体内部病变显示差，不能替代骶髂关节 MRI 评估中轴炎症。

5. 其他技术

• PET‑CT：不推荐常规用于 SpA 诊断，辐射大、特异性有限，仅用于少数疑难复杂病例鉴别肿瘤 / 感染。
• 人工智能 AI 辅助影像：新增写入共识，AI 用于骶髂关节 MRI 辅助识别骨髓水肿、结构性病灶；目前定位为辅助阅片工具，不能替代医师最终判读。

三、临床诊断流程（标准化路径）

①怀疑中轴型脊柱关节炎（axSpA）

1. 临床：炎性腰背痛、HLA‑B27、CRP/ESR；
2. 第一步：骨盆 X 线骶髂关节；
   • 若 X 线已经出现明确骶髂关节二级及以上改变 → 考虑放射学 axSpA；
   • X 线未见明显破坏（高度怀疑早期）：优先行骶髂关节平扫 MRI，看有无活动性骨髓水肿；
3. MRI 有典型活动性骶髂关节炎：支持非放射学 axSpA（nr‑axSpA）；
4. 若 MRI 禁忌：选择低剂量 CT 评估结构性骨改变。

②外周型 SpA（银屑病关节炎等）

1. 体格检查识别关节肿痛、足跟痛、指趾炎；
2. 首选肌肉骨骼超声（含能量多普勒）评估附着点炎、滑膜炎；
3. 必要时联合手 / 足小关节 X 线评估骨质侵蚀。

四、随访与监测影像学策略

1. 初诊基线：完成基线 X 线和 / 或 MRI，建立影像档案；
2. 活动期治疗随访：
   • MRI 不建议短时间内频繁重复（如每 3‑6 个月反复做 MRI）；
   • 一般1‑2 年复查 X 线评估结构性进展（韧带骨赘、新骨形成）；
   • 若病情明显波动、症状加重，可按需复查 MRI 评估炎症复发。
3. 不建议把 MRI 作为常规短期频繁复查工具，避免过度检查。

五、鉴别诊断的影像提示（共识重点）

需要和以下疾病影像相鉴别：

1. 退行性骨关节病：中老年，骨赘为主，无弥漫骨髓水肿；
2. 感染性骶髂关节炎：单侧为主，明显脓肿、软组织肿胀；
3. 致密性髂骨炎：多见于育龄女性，髂骨侧硬化，无骨髓水肿，无侵蚀。

六、共识 2026 版核心更新亮点

1. 更新自 2021 版，完善nr‑axSpA（非放射学中轴 SpA）整套影像评估路径，解决早期 SpA 漏诊问题Practice G...。
2. 明确低剂量 CT（LD‑CT）的定位：MRI 不可用时的替代方案，强调辐射管控。
3. 细化骶髂关节 MRI 标准化扫描方案，明确平扫为主，减少造影剂滥用；推广 SPARCC 评分。
4. 强化超声在外周附着点炎的标准化应用，区分灰阶与能量多普勒的各自价值。
5. 首次将 AI 辅助影像写入共识：定位辅助阅片，不能独立做出诊断。
6. 厘清各技术边界：MRI 看炎症活动（水肿）；X 线 / CT 看慢性结构破坏；超声主要服务外周附着点。
7. 强调 “影像‑临床‑实验室三位一体”，反对只看影像报告下诊断，减少过度诊断。

七、常见临床误区

1. ❌误区：X 线正常就可以排除强直性脊柱炎 / SpA ✅正确：早期非放射学 axSpA，X 线可以完全正常，必须做 MRI。
2. ❌误区：怀疑强直直接做 CT。 ✅正确：CT / 低剂量 CT 主要看骨结构，评估炎症水肿首选 MRI。
3. ❌误区：足跟痛 = 跟腱骨刺，拍 X 线即可。 ✅正确：外周 SpA 附着点炎，优先超声（能量多普勒）评估活动性炎症。
4. ❌误区：MRI 看到一点骨髓水肿就直接确诊 SpA。 ✅正确：盆腔退变、妊娠、外伤也可出现骨髓信号改变，要结合临床综合判断