经颅磁刺激在康复科中的临床应用专家共识

发布：中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会；刊载：《中华物理医学与康复杂志》2026，48 (8)：673‑690中华医学期...。 包含重复经颅磁刺激 rTMS、θ 爆发刺激 TBS（iTBS、cTBS）；采用循证分级；定位：无创辅助神经调控康复手段，不能完全替代运动训练、作业治疗、言语吞咽等传统康复训练中华医学期...。仅供学习，不可替代临床决策。

一、基本概念与科室建设要求

1. rTMS：重复经颅磁刺激；TBS θ 爆发式刺激分为：

• iTBS（间歇 θ 爆发）：易化大脑皮层兴奋性；
• cTBS（连续 θ 爆发）：抑制皮层兴奋性。

2. 康复科 TMS 治疗室基本条件

• 独立治疗房间，远离强电磁干扰；
• 配备运动阈值 MT 测定；记录设备、监护、急救物品；
• 操作人员经规范化培训；建立操作登记、不良反应登记档案。

共识强调：TMS 是辅助康复手段，必须与运动、作业、言语吞咽等常规康复联合使用，不建议单独只依靠磁刺激治疗中华医学期...。

二、禁忌证与相对禁忌（安全底线）

绝对禁忌

1. 颅内有金属植入物（颅内弹片、颅内磁铁、脑深部电刺激 DBS 电极）；
2. 耳蜗植入（人工耳蜗）；
3. 近 3 个月内有癫痫发作史、未控制的癫痫；
4. 颅骨缺损未修补，局部缺损直接暴露线圈；
5. 颅内高压、活动性颅内出血急性期。

相对禁忌（谨慎评估、充分权衡获益风险）

1. 佩戴心脏起搏器（非颅内）；
2. 既往头部外伤、脑手术后颅骨修补；
3. 儿童、青少年；
4. 严重失眠、焦虑惊恐发作；
5. 妊娠女性尽量避免。

注意：普通口腔金属牙冠、牙种植体不属于禁忌。

三、各疾病临床应用推荐

1. 脑卒中康复（证据最多）

①脑卒中后运动功能障碍（偏瘫上肢为主）

• 靶点：初级运动皮层 M1；
• 方案 1：健侧 M1 给予低频 rTMS/cTBS 抑制，降低健侧过度抑制；
• 方案 2：患侧 M1 给予高频 rTMS /iTBS 易化，提高患侧皮层兴奋性；
• 疗程：每日 1 次，5‑10 次为 1 疗程，可 2‑3 个疗程；

推荐：亚急性期、恢复期脑卒中优先，慢性期也可尝试；需联合 PT/OT 训练。

②卒中后吞咽障碍

• 靶点：双侧运动皮层吞咽代表区；低频抑制健侧或 iTBS 易化患侧；
• 适用：卒中后口咽吞咽障碍，排除严重环咽肌完全痉挛器质性病变。

③卒中后失语（运动性失语为主）

• 靶点：布洛卡区及周围皮层；iTBS 易化患侧语言皮层；或抑制健侧过度激活区域；
• 强调：必须配合言语训练，不单独使用 TMS。

④卒中后认知损害（注意、执行、工作记忆下降）

• 靶点：背外侧前额叶 DLPFC；iTBS 易化；改善执行功能、注意力；对重度痴呆效果有限。

⑤卒中后抑郁

• 靶点：左侧 DLPFC 高频 rTMS/iTBS；可联合药物心理干预。

2. 脊髓损伤康复

1. 脊髓损伤后痉挛：刺激大脑运动皮层 M1；抑制过度皮层‑脊髓兴奋性；仅作为辅助减轻痉挛，不能替代抗痉挛药物、肉毒素、康复牵伸。
2. 脊髓损伤后神经病理性疼痛：刺激运动皮层 M1，部分可缓解中枢性疼痛；证据等级中等，个体差异大。

3. 脑性瘫痪（儿童康复）

• 主要用于痉挛型偏瘫脑瘫；优先抑制健侧 M1（低频 rTMS/cTBS），降低健侧对患侧的跨半球抑制；
• 严格测定儿童运动阈值，降低刺激强度；
• 必须家长知情同意；癫痫高危患儿慎用；禁止用于未控制癫痫患儿。

4. 其他儿童神经发育障碍

1. ADHD 注意缺陷多动障碍：DLPFC 靶点 iTBS，改善注意力，仅为辅助，证据等级 B；不能替代行为干预。
2. 孤独症谱系障碍：现有证据有限，不作为常规首选治疗，仅可在科研场景下探索使用，不推荐临床常规广泛开展。

四、操作核心技术要点

1. 运动阈值 MT 测定是基础：优先测定个体静息运动阈值 RMT，治疗刺激强度以 RMT 百分比设定，不使用固定机器输出百分比。
2. 线圈定位：
   • M1：大脑初级运动皮层（手代表区）；
   • DLPFC 背外侧前额叶：用于认知、情绪；
3. 治疗参数：
   • rTMS：频率：1‑20 Hz；
   • TBS：iTBS、cTBS 标准化脉冲序列；
4. 疗程：每日 1 次；5‑10 次为 1 疗程；评估疗效，有效可继续第 2 疗程；无效及时停止。

五、不良反应识别与处理

1. 轻度最常见：一过性头痛、头皮局部酸胀、头晕、疲劳，休息后可缓解。
2. 严重罕见：癫痫发作（最重要风险），一旦出现立即停止操作，抗惊厥对症处理。
3. 少数可出现睡眠紊乱、情绪短暂波动。

共识：治疗前充分筛查癫痫高危因素；治疗中观察患者反应，出现头晕、视物闪光、抽搐先兆立即停机。

六、机构质控、疗效评估与随访

1. 疗效评估：运动功能 Fugl‑Meyer、吞咽评估、失语量表、认知评估、痉挛 MAS、疼痛 VAS；
2. 禁止只依靠主观感受判断疗效；
3. 记录：刺激靶点、运动阈值、刺激强度、脉冲数、不良反应；
4. 治疗 2‑3 个疗程效果仍无改善，建议停止 TMS，更换其他康复方案。

七、共识核心更新要点（2026）

1. 明确 TMS 定位：辅助神经调控，不能替代传统 PT/OT/ST 等康复训练，禁止单独 TMS 治疗中华医学期...。
2. 细化脑卒中亚急性‑慢性不同阶段运动、吞咽、失语、认知、抑郁的靶点与参数。
3. 规范儿童脑瘫 TMS 使用：强调运动阈值测定，癫痫风险严格筛查，不盲目扩大适应症。
4. 明确孤独症不推荐临床常规开展 TMS 治疗，仅可科研探索。
5. 把运动阈值 RMT 测定列为标准化强制操作步骤，反对直接固定机器输出强度。
6. 完善治疗室建设、人员培训、登记质控要求。
7. 清晰界定绝对 / 相对禁忌，把癫痫发作风险作为首要安全警示。