《中国神经病理性疼痛诊断及药物治疗指南（2026 版）》解读

发布机构：中华医学会神经病学分会，发表于《中华神经科杂志》2026 年第 59 卷第 8 期，2026‑08‑08 发布。 适用：18 岁以上成人周围性、中枢性神经病理性疼痛（NP）；采用 GRADE 证据分级；核心亮点：更新简易诊断工具、新一代 α2‑δ 配体新药、严格分层药物阶梯、规范阿片定位、明确局部用药地位、提出药物‑非药物联合路径丁香园用药...。仅供学习，不替代临床决策。

一、定义、病因与诊断流程

1. 定义

神经病理性疼痛：躯体感觉神经系统损伤或疾病直接导致的疼痛，分为：

1. 周围性 NP：糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛 PHN、三叉神经痛、放化疗 / 化疗性周围神经痛、创伤后周围神经痛；
2. 中枢性 NP：脑卒中后疼痛、脊髓损伤后疼痛、多发性硬化相关疼痛。

2. 诊断三步流程（指南强制流程）

1. 第一步：病史 + 体格检查 采集疼痛性质（烧灼、电击、刺痛、枪击样、冷痛、感觉异常）、分布、既往病因（糖尿病、疱疹、卒中、脊髓损伤、手术外伤）；查体重点做感觉查体：痛觉、温度觉、触觉、振动觉，区分感觉减退、感觉过敏、痛觉超敏（allodynia，非痛刺激诱发疼痛）。
2. 第二步：简易筛查量表‑I‑DN4（中文版 DN4）【2026 版重大更新】丁香园用药...

I‑DN4 问卷（问诊 + 简单查体），快速初筛；≥4 分高度提示神经病理性疼痛； 注意：量表仅做筛查工具，不能单独作为确诊依据；量表阴性不能完全排除 NP。

3. 第三步：辅助检查与鉴别诊断

• 必做：血糖、糖化血红蛋白、维生素 B12；
• 按需：神经传导速度 + 肌电图；头颅 / 脊髓 MRI（怀疑中枢病变）；
• 鉴别：排除伤害感受性疼痛（骨关节炎、软组织损伤）、心因性疼痛。

诊断原则：临床病史查体＞量表＞辅助检查；没有单一 “金标准化验” 可以确诊 NP。

二、分型与临床分层

1. 局灶型 NP：疼痛局限小范围皮肤区域（PHN、局部创伤后神经痛），优先考虑局部外用药物；
2. 广泛弥漫型 NP：双侧肢体远端、全身多部位，优先系统口服药物；
3. 难治性 NP：经过规范一线、二线足量足疗程治疗，疼痛仍持续 NRS≥4 分，生活睡眠显著受损，进入多模式综合治疗。

三、药物治疗：分层阶梯推荐（A/B/C/D 证据分级）

总原则：从小剂量起始，缓慢滴定至有效耐受剂量；优先单药，疗效不足再联合不同机制药物；避免快速加量、快速停药；老年、肾功能不全必须减量。

✅一线药物（A 级证据，强推荐）

1. 钙离子通道 α2‑δ 亚基调节剂（核心基石）

原有：普瑞巴林、加巴喷丁；2026 新增：美洛加巴林、克利加巴林（新一代，国内获批糖尿病周围神经痛、PHN 适应症）丁香园用药...。

• 普瑞巴林：起始 75 mg bid，维持 150‑600 mg/d，肾功能减退减量；
• 加巴喷丁：起始 300 mg qn，维持 900‑1800 mg/d，分 3 次服用；
• 克利加巴林 / 美洛加巴林：新一代，血药浓度更平稳，日间嗜睡不良反应相对更少，用于 DPNP、带状疱疹后神经痛；同样需要肾功能校正剂量国家医疗保...。

⚠️不要突然骤停，需要逐步减量停药，避免反跳疼痛、失眠、焦虑。

2.5‑羟色胺‑去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRI

• 度洛西汀：起始 30 mg qd，维持 60‑120 mg/d；对糖尿病周围神经痛证据充分，适合同时合并抑郁焦虑患者。

3. 三环类抗抑郁药 TCA（阿米替林）

• 阿米替林：起始 10‑25 mg 睡前，维持 25‑100 mg/d；

禁忌 / 慎用：青光眼、前列腺增生、严重心律失常、QT 间期延长、老年认知障碍患者。

⚠️注意：三环类抗抑郁药抗胆碱副作用明显，老年人优先小剂量起始。

✅二线药物（C 级证据，弱推荐）

适合局灶性周围神经病理性疼痛，作为口服药的补充，不单独作为广泛弥漫型 NP 首选：

1. 5% 利多卡因贴剂：局灶皮肤贴敷，每日最多 12 小时；用于 PHN、局部创伤后神经痛；避开破损皮肤。
2. 8% 高浓度辣椒碱贴剂：单次局部贴敷，适合局灶 NP；局部短暂灼痛为常见不良反应，治疗前可提前局部预处理镇痛。

✅三线药物（C 级证据，弱推荐，严格限制使用）

不做首选，仅一、二线充分足量治疗失败后权衡利弊使用

1. 曲马多：弱 μ 阿片受体激动 + 5‑HT/NE 再摄取抑制；注意头晕、恶心、癫痫风险，不可大剂量长期使用。
2. 阿片类（羟考酮缓释片等）：严格限制，短期使用，密切监测成瘾、呼吸抑制、便秘、认知损害；不用于慢性 NP 长期维持。

指南明确：阿片类不作为神经病理性疼痛常规首选治疗医脉通。

✅特殊疾病专项推荐

1. 三叉神经痛（B 级证据）：卡马西平、奥卡西平为一线首选；从小剂量滴定，监测皮疹、白细胞、肝功能；不耐受再切换其他方案。
2. 糖尿病痛性周围神经病变 DPNP：优先：度洛西汀、普瑞巴林、克利加巴林 / 美洛加巴林。

四、联合用药策略（指南重点）

1. 单药足量达到最大耐受剂量，疼痛仍控制不佳（NRS≥4），方可联合两种不同作用机制一线药物； 例如：α2‑δ 配体 + SNRI（普瑞巴林 + 度洛西汀）；
2. 不推荐同时联用三环类 + SNRI，5‑羟色胺综合征风险升高；
3. 联合用药仍然要严密监测不良反应（嗜睡、头晕、跌倒风险，尤其老年人）。

五、非药物与多模式治疗（2026 新增独立章节）

药物疗效有限时，尽早联合非药物手段，不可一味叠加多种口服药。

1. A 型肉毒素局部注射（B 级弱推荐）：用于局灶周围 NP（PHN、创伤后神经痛），疼痛皮节局部多点皮内注射；疗效维持约 3‑6 个月，费用较高。
2. 神经阻滞、脉冲射频：适合局灶、节段性 NP；疼痛科评估开展。
3. 神经调控：经颅磁刺激 TMS、脊髓电刺激 SCS；用于难治性 NP 专科评估。
4. 心理干预：认知行为治疗 CBT；NP 常合并睡眠障碍、焦虑抑郁，心理治疗显著改善疼痛‑睡眠‑情绪恶性循环。

六、安全性、老年与特殊人群管理

1. 老年人（≥65 岁） 全部药物更低起始剂量、更慢滴定；优先规避高抗胆碱副作用药物；重点防范头晕、跌倒、认知改变；密切监测肾功能。
2. 肾功能不全 普瑞巴林、加巴喷丁、克利加巴林全部经肾脏排泄，必须根据 eGFR 调整剂量，严重肾衰减量或避免使用。
3. 妊娠、哺乳期：尽量避免上述全部一线药物，多学科权衡获益风险。

停药原则

1. 疼痛完全缓解≥3‑6 个月，可尝试逐步减量；
2. 严禁突然直接停药，α2‑δ 配体、抗抑郁药均需要缓慢阶梯减量，防止疼痛反跳、失眠、焦虑。

七、随访与疗效评估

1. 启动药物后2‑4 周第一次随访评估，评估疼痛 NRS、睡眠、不良反应；
2. 疗效判定：疼痛下降≥30% 为部分应答；下降≥50% 为显著应答；
3. 规范足量治疗 8‑12 周仍然无应答，判定药物治疗应答差，不再继续盲目加量，转向非药物 / 介入评估。

八、2026 版核心更新亮点

1. 正式引入中文版 I‑DN4 量表，建立国内简易 NP 快速筛查工具，解决过去缺少本土化筛查工具的痛点丁香园用药...。
2. 新增新一代 α2‑δ 配体美洛加巴林、克利加巴林进入一线推荐，丰富了钙离子通道调节剂选择，适合糖尿病神经痛、PHN 人群丁香园用药...。
3. 明确区分一线 / 二线 / 三线，严格压缩阿片类地位，重申阿片不作为神经病理性疼痛常规治疗。
4. 局部外用（利多卡因、辣椒碱）明确定位为二线，强调局灶 NP 优先局部减少全身用药负担。
5. 细化联合用药原则，不鼓励盲目多药叠加，明确联合药物的安全边界。
6. 把 A 型肉毒素、神经调控、CBT 心理治疗正式写入指南，建立药物 + 非药物综合治疗框架。
7. 突出老年、肾功能不全人群的剂量校正，强调防跌倒、防认知损害。

九、临床常见误区

1. ❌误区：普通 NSAIDs（布洛芬、双氯芬酸钠）可以治神经痛 ✅正确：NSAIDs 对神经病理性疼痛基本无效，仅可合并用于合并伤害感受性疼痛。
2. ❌误区：一疼就直接上阿片类药物。 ✅正确：阿片仅为三线，必须先把一、二线药物足量规范使用。
3. ❌误区：症状好转立刻全部停药。 ✅正确：需要维持一段时间后缓慢阶梯减量，不可骤停。
4. ❌误区：量表阳性就直接确诊神经痛。 ✅正确：量表只是筛查，需要结合完整病史查体综合判断。