《海南省癌症相关缺血性脑卒中防治专家共识》要点解读

编制单位：海南省抗癌协会药物治疗不良反应专业委员会；聚焦癌症相关缺血性脑卒中（CAIS，含特鲁索综合征），兼顾海南地域肿瘤发病谱、候鸟老年人群特点，面向肿瘤、神经、急诊、重症、检验多学科临床实践。仅供临床学习，不替代临床诊疗。

一、定义与流行病学特点

1. 两类发病模式 ① 确诊恶性肿瘤之后发生，不能用传统动脉硬化病因完全解释的缺血性卒中； ② 以缺血性脑卒中为首发表现，后续筛查发现隐匿恶性肿瘤。
2. 活动性恶性肿瘤患者卒中风险约为普通人群2 倍；短期复发率高、死亡率显著高于普通缺血性卒中；腺癌占比最高；肺癌、胰腺癌、消化道肿瘤、血液系统肿瘤风险突出。
3. 海南地域提示：兼顾本地居民 + 大量候鸟老年肿瘤人群；老年、晚期肿瘤、铂类化疗、免疫治疗是本地区高发高危组合。

二、发病机制

1. 肿瘤自身高凝状态（核心）：肿瘤释放组织因子、黏蛋白、微囊泡，激活凝血、血小板聚集；特鲁索综合征、非细菌性血栓性心内膜炎 NBTE。
2. 抗肿瘤治疗相关损伤：化疗、靶向、免疫、放疗损伤血管内皮，诱发房颤、高凝。
3. 肿瘤手术因素：肺静脉残端血栓、术中挤压肿瘤栓子脱落。
4. 叠加传统脑血管危险因素：高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化。

CAIS 影像典型特征：多流域多发急性梗死灶，DWI 多处散在高信号，与心源性栓塞影像类似，但部分无传统心源性来源证据。

三、危险因素分层

1. 肿瘤相关高危因素

• 病理：腺癌、黏液腺癌；分期：晚期 / 转移；
• 瘤种：肺癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌、血液肿瘤。

2. 抗肿瘤治疗高危因素

1）化疗：铂类（顺铂＞卡铂＞奥沙利铂），损伤血管内皮、诱发高凝； 2）靶向：BTK 抑制剂（房颤风险升高）、VEGF 抑制剂； 3）内分泌：他莫昔芬； 4）免疫检查点抑制剂：诱发血管炎、房颤、免疫性心脏损伤； 5）放疗：头颈部 / 胸部放疗加速颈动脉粥样硬化。

3. 患者个体高危

高龄、D‑二聚体持续显著升高、既往 VTE/TIA/ 卒中、房颤、多重基础病、候鸟老年人群随访依从性差。

四、筛查与诊断流程

1. 高危人群筛查指征

• 活动性恶性肿瘤，尤其腺癌、晚期转移；
• 铂类、BTK 抑制剂、免疫检查点抑制剂治疗期间；
• D‑二聚体不明原因持续升高；
• 隐源性缺血性卒中，常规病因找不到，需要排查隐匿肿瘤。

2. 检查组合

1. 神经影像：头颅 CT 排除出血；DWI+MRA/CTA，重点识别多发散在梗死模式；
2. 凝血：D‑二聚体、纤维蛋白原；D‑二聚体升高支持，但不能单独确诊 CAIS；
3. 心脏评估：心电图、经胸超声；怀疑 NBTE 必要时经食道超声；
4. 肿瘤溯源：肿瘤标志物、胸腹部 CT，隐源性卒中重点筛查肺、消化道；
5. 鉴别：动脉粥样硬化卒中、心源性房颤栓塞、感染性心内膜炎。

共识提醒：隐源性卒中不要轻易放过隐匿肿瘤线索，尤其中老年候鸟初到海南发病者。

五、急性期处理

1. 静脉溶栓（rt‑PA）

• 肿瘤并非绝对禁忌，但属于高风险场景丁香园神经...。
• 相对谨慎：颅内原发 / 转移瘤、消化道肿瘤、近期肿瘤手术、活动性出血、血小板低下，溶栓出血风险显著上升。
• 仅在：预期生存＞6 个月、无活动性出血、无颅内肿瘤、凝血血小板基本正常前提下，个体化评估是否溶栓；不常规推荐无条件溶栓。

2. 血管内治疗（取栓 EVT）

• 大血管闭塞，优先考虑血管内取栓，不受肿瘤因素绝对排除，获益证据优于静脉溶栓，是 CAIS 大血管闭塞首选再灌注手段。

3. 急性期抗栓选择（核心难点）

1. 高度怀疑特鲁索综合征 / NBTE（肿瘤高凝机制）：优先考虑治疗剂量抗凝（低分子肝素 LMWH 或 NOAC），而不是单纯抗血小板；权衡出血风险。
2. 明确动脉粥样硬化机制：抗血小板 + 他汀。
3. 机制不明隐源性 CAIS：多学科讨论，权衡抗凝 vs 抗血小板，动态复查 D‑二聚体、影像。
4. 肿瘤出血高风险（消化道溃疡、血小板低），严格把控抗凝强度。

不推荐华法林作为 CAIS 首选，肿瘤人群 INR 波动大。

六、一级预防（肿瘤治疗期间防卒中）

1. 抗肿瘤前基线评估：既往卒中 / TIA、房颤、颈动脉病变、D‑二聚体；
2. 铂类、BTK 抑制剂、免疫治疗全程监测凝血、心电图；
3. 无卒中病史，不常规预防性抗凝用于单纯防动脉性卒中；仅合并 VTE 高风险按肿瘤血栓指南预防；
4. 管控传统危险因素：血压、血脂、戒烟；
5. 候鸟老年肿瘤患者：做好随访衔接，避免异地中断监测。

七、二级预防（CAIS 发生之后）

1. 针对肿瘤病因治疗是根本，控制肿瘤可降低高凝驱动。
2. 若病因是肿瘤高凝 / 特鲁索：
   • 优先 LMWH 或 NOAC；只要肿瘤处于活动状态，抗凝疗程至少 6 个月以上，持续评估获益‑出血；
3. 若明确大动脉粥样硬化来源：阿司匹林 + 他汀，必要时 PCSK9 抑制剂；
4. 房颤：权衡肿瘤出血风险选择 NOAC；
5. 定期复查 D‑二聚体、头颅影像、肿瘤评估；警惕复发卒中。

八、多学科 MDT 工作模式（共识重点）

建议 MDT 由：肿瘤内科、神经内科、血液科、急诊、影像科共同参与，解决 3 类临床难题：

1. 肿瘤患者新发卒中，溶栓 / 取栓是否可行；
2. 卒中后抗栓：抗凝还是抗血小板，疗程；
3. 抗肿瘤方案是否需要调整。

针对海南实际：候鸟异地就医，强调书面诊疗交接，减少中断治疗带来复发风险。

九、本共识区别国内其他共识的特色要点

1. 明确区分 CAIS 与普通卒中，突出铂类化疗、BTK 抑制剂、免疫检查点抑制剂治疗相关卒中风险；
2. 重视以卒中为首发表现的隐匿肿瘤的筛查路径；
3. 结合海南本地现实，关注候鸟老年肿瘤人群异地随访、诊疗衔接；
4. 急性期再灌注：大血管闭塞优先取栓，溶栓严格个体化，不一刀切；
5. 强调：特鲁索综合征二级预防优先抗凝，而非单纯抗血小板；
6. D‑二聚体作为重要监测指标，但不作为确诊唯一依据。

十、与其他共识临床联动

1. 《肺癌围手术期脑卒中防治中国专家共识》：肺癌手术相关肺静脉残端血栓属于 CAIS 特殊亚型，防治策略互通；
2. 《2026 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》：普通卒中证据参考，但肿瘤患者溶栓有额外限制；
3. 卒中后出现认知下降、空间忽略，参照《2026 国际多学科共识：脑卒中后空间忽略的筛查和评估》；
4. 老年多病共存，参照 EFIM 肌少症指南，同步评估衰弱、跌倒