NCCN 临床实践指南：葡萄膜黑色素瘤（Uveal Melanoma）2026.V2 版概要解读

文件来源：NCCN Guidelines Melanoma:Uveal Version 2.2026National C...。葡萄膜黑色素瘤起源于脉络膜、睫状体、虹膜；无眼内淋巴管，以血行转移为主，90% 转移至肝脏，转移可延迟至原发诊断后 20‑25 年JNCCN。2026.V2 重点更新GEP 基因表达谱联合 PRAME 作为预后分层、全身监测影像优选、转移性一线治疗更新、临床试验优先推荐；采用 AJCC 第 8 版眼肿瘤分期，强调局部肿瘤控制良好，但分子生物学决定转移风险dr2pp.oss....。

一、基线评估与分期

1. 眼部评估

1. 标准：视力、裂隙灯、散瞳眼底、B 超、眼底照相、自发荧光、OCT；怀疑眶外侵犯做增强眼眶 MRI。
2. 多数典型病例依靠影像即可临床确诊，不必常规活检；诊断存疑、需要分子预后分层、入组临床试验，可行细针穿刺活检（FNA）获取标本做分子检测。
3. 病理报告遵循 CAP 葡萄膜黑色素瘤标准化模板，记录肿瘤大小、睫状体累及、球外扩展、有丝分裂、坏死等指标dr2pp.oss....。

2. 分子预后分层（2026‑V2 重点更新）

1. 15‑GEP 基因表达谱（Class1 / Class2）为核心预后工具
   • Class1：低‑中度转移风险；Class2：高转移风险（BAP1 失活、3 号染色体单体）。
2. PRAME 表达作为风险修正因子：无论 Class1/Class2，PRAME 阳性均升高转移风险，更新写入脚注，用于细化风险分层dr2pp.oss....。
3. 常见驱动突变：GNAQ/GNA11（早期）；BAP1、SF3B1、EIF1AX（预后分层）。

提示：AJCC 解剖分期不能完全替代分子分型；即使小肿瘤，分子高危依然存在远处转移风险。

3. 基线全身转移筛查

• 首选：增强腹部 MRI（肝脏最敏感）；备选腹盆 CT、腹部超声；胸部 CT；肝功能。
• 肝脏是首要转移靶器官；初诊没有肝转移，不能排除远期迟发转移风险JNCCN。

二、局限性原发葡萄膜黑色素瘤局部治疗

依据肿瘤最大直径、厚度分层；保眼治疗优先，眼球摘除不作为首选，仅用于特定情况dr2pp.oss....。

1. 小肿瘤：敷贴近距离放疗（¹²⁵I/¹⁰⁶Ru）；粒子束放疗；立体定向放疗；部分可选择经瞳孔温热；密切观察仅用于极特殊高龄、合并严重基础病。
2. 中等肿瘤（最大径≤19 mm，厚度 2.5‑10 mm）：敷贴放疗、粒子束放疗；不适合放疗者眼球摘除；睫状体小肿瘤可局部板层切除。
3. 大肿瘤（最大径＞19 mm / 厚度＞10 mm / 厚度＞8 mm 伴视神经受累）：粒子束放疗、立体定向放疗；眼球摘除；

✅眼球摘除适应症：新生血管性青光眼、肿瘤占据眼球＞50%、失明疼痛眼球、广泛球外扩展dr2pp.oss....。

4. 放疗后残留可疑病灶：可补充激光、经瞳孔温热、冷冻消融。

虹膜黑色素瘤：按大小，局部切除、放疗；大肿瘤眼球摘除。

三、辅助治疗（高危原发术后）

没有标准获批辅助全身治疗方案。

• 分子高危（GEP‑Class2、PRAME 阳性、3 号染色体单体）：优先推荐参加临床试验；不常规推荐辅助免疫、靶向；不推荐通用免疫检查点抑制剂作为标准辅助手段人卫临床助...。

四、转移性葡萄膜黑色素瘤（2026.V2 系统治疗要点）

葡萄膜黑色素属于 “冷肿瘤”，皮肤黑色素瘤常用 PD‑1 单药应答差；必须依据HLA‑A*02:01 状态分层选择PMC。

1.HLA‑A*02:01 阳性

1. 一线 Ⅰ 级推荐：Tebentafusp（双特异性 T 细胞衔接药物），唯一证实总生存获益药物；每周静脉输注；警惕细胞因子释放综合征 CRS、皮肤炎症反应JNCCN。
2. 备选：伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗；肝脏局部治疗（栓塞、射频、消融）；入组临床试验。

2.HLA‑A*02:01 阴性

1. 优先临床试验（Darovasertib + 克唑替尼 PKC‑MEK 通路），OptimUM‑02 证实显著改善 PFS；指南作为重要研究方向写入American S...。
2. 备选：伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗；肝脏定向局部治疗；姑息支持。

3. 孤立 / 局限肝脏转移

可联合肝脏局部手段：外科切除、射频消融、经动脉化疗栓塞 TACE；全身 + 局部多学科协作。

重要提醒：PD‑1 单药不推荐作为转移性葡萄膜黑色素瘤一线标准。

五、随访监测方案（依据分子风险分层）

转移可迟发 20‑25 年，随访需要长期持续，不能短期停止JNCCN。

1. 高风险（GEP‑Class2 / PRAME 阳性 /3 号单体）
   • 前 5 年：每 6 个月：增强腹部 MRI（优先）、肝功能；每年胸部 CT；
   • 5‑15 年：每年腹部增强 MRI；
2. 低风险（GEP‑Class1 PRAME 阴性）
   • 前 5 年每年腹部增强 MRI；后续年度随访。
3. 眼部随访：局部治疗后定期眼科复查，监测肿瘤局部复发、放疗性视网膜病变、青光眼、白内障。

2026‑V2 更新脚注：全身监测影像优先增强腹部 MRI，优于 CT、超声dr2pp.oss....。

六、临床重要误区警示

1. ❌原发灶局部控制好就代表治愈；局部肿瘤可以完全控制，但仍可发生迟发性肝转移，分子分型决定风险。
2. ❌所有患者都要做眼球摘除；现代指南优先保眼放疗；眼球摘除仅限特定晚期、疼痛无光感病例。
3. ❌照搬皮肤黑色素瘤方案；葡萄膜黑色素瘤免疫微环境特殊，PD‑1 单药疗效差。
4. ❌GEP‑Class1 就绝对安全；PRAME 阳性可以升高 Class1 转移风险，需要修正风险判断。
5. ❌转移筛查只做腹部超声；高风险优先增强腹部 MRI，灵敏度更高。
6. ❌高危原发术后常规使用免疫 / 靶向辅助；目前无获批标准辅助方案，优先临床试验。
7. ❌HLA‑A02:01 阴性使用 Tebentafusp；该药物仅 HLA‑A02:01 阳性可用。

七、核心推荐摘要

1. NCCN 2026.V2 葡萄膜黑色素瘤指南：AJCC 解剖分期联合 GEP15‑基因表达谱 + PRAME 表达共同完成预后风险分层，PRAME 阳性增加 Class1、Class2 转移风险；转移以肝脏为主，可迟发 20 余年，必须长期随访dr2pp.oss....。
2. 局限性肿瘤优先保眼放疗（敷贴、粒子束）；眼球摘除用于大肿瘤、无光感疼痛眼球、广泛球外扩展；活检主要用于预后分子检测，不用于全部确诊。
3. 高危原发肿瘤无标准辅助治疗，优先临床试验；转移性疾病严格按照HLA‑A*02:01 分层；HLA‑A*02:01 阳性首选 Tebentafusp；阴性优先 PKC‑MEK 靶向临床试验；可联合肝脏局部治疗。
4. 全身随访高风险优先增强腹部 MRI，风险分层决定随访频率；随访周期长达 15‑25 年，不可过早终止监测。
5. 葡萄膜黑色素瘤免疫微环境为冷肿瘤，皮肤黑色素瘤免疫方案不能直接套用。

声明：本为 NCCN‑2026 V2 版本解读，仅供临床学习；国内临床实践结合国内药物可及性、多学科 MDT、患者个体化决策