2026 全球共识：圆锥角膜与扩张性角膜疾病（第 2 版）概要解读

文件来源：Cornea 2026，128 位来自六大洲专家采用改良德尔菲法形成第 2 版全球共识，覆盖圆锥角膜、屈光术后角膜扩张等全部扩张性角膜疾病；核心：多模态诊断、标准化进展判定、CXL（角膜胶原交联）的定位与边界、薄角膜处理、儿童圆锥角膜、阶梯式治疗路径、破除临床常见误区；共识为专家集体意见，并非全部来自 RCT 高级证据。

一、疾病概念、筛查与诊断

1. 疾病谱：圆锥角膜、透明边缘变性、球形角膜、屈光术后角膜扩张；共同特征：角膜生物力学下降、进行性变薄膨隆、不规则散光；多双眼、不对称发病。揉眼是明确可加重进展的危险因素，必须宣教制止揉眼行为。
2. 高危人群筛查：一级亲属患病、散光快速增加、高度不规则散光、过敏‑经常揉眼；家族成员建议做 Scheimpflug 角膜断层筛查，检出亚临床圆锥角膜。
3. 多模态诊断（共识强推荐）
   • 不能仅依靠角膜地形图；必须联合 Scheimpflug 断层、角膜生物力学、眼前节 OCT、最佳矫正视力综合判定；
   • 亚临床（潜伏）圆锥角膜：形态改变但视力尚可；屈光手术术前必须排除；所有消融类屈光手术（LASIK、SMILE、PRK）禁止用于进展期圆锥角膜。
4. 进展的标准化判定（本版重点更新） 满足至少 2 项，变化大于仪器测量误差： ①Kmax（最大角膜曲率）1 年内升高≥1.00 D； ②角膜后表面进行性前凸； ③角膜最薄点厚度进行性下降；

只有确认存在进展，才启动 CXL；形态异常但长期稳定，可以观察随访中山大学中...。

5. 分期：兼容 Amsler‑Krumeich 与 ABCD 断层分期系统，临床同时参考。

二、角膜胶原交联 CXL 核心共识要点

CXL 是目前唯一证实可以阻止扩张进展的治疗手段，不能等同于 “治愈圆锥角膜”，不能完全消除已经存在的角膜形态异常Mayo Clini...。

1. 适应症：确认存在进展的圆锥角膜 / 角膜扩张；亚临床圆锥角膜只有证实进展才做 CXL；稳定病例不推荐 CXL。
2. 术式选择
   • 去上皮标准德累斯顿方案为金标准，长期证据最充分；
   • 加速 CXL：总辐照剂量一致前提下，适合部分患者，但部分专家担忧生物力学深度不足；
   • 跨上皮 CXL（离子导入等）：舒适度好，但生物力学强化效果弱于去上皮，不作为进展期首选PMC。
3. 薄角膜处理（重大更新） 传统 400 μm 阈值不再是绝对红线；基质充分浸透核黄素之后，残余基质厚度＜400 μm，经过充分风险评估仍可实施 CXL；需要调整核黄素配方、UVA 参数，专科严格把控，不能直接放弃治疗。
4. ❌重要否定共识：口服核黄素 + 日光照射不能替代 CXL，全体专家一致反对该方案。
5. CXL 术后：仍然需要长期随访；部分病例后期仍需要光学矫正；存在 CXL 后仍继续进展，可评估重复 CXL。

三、阶梯式治疗路径

1）光学矫正（稳定期基础）

1. 早期：框架眼镜矫正不规则散光；
2. 框架矫正不佳：RGP 硬性透氧接触镜为一线；RGP 仅改善视力，不能阻止圆锥角膜进展；
3. RGP 不耐受：混合接触镜、巩膜镜；

接触镜不会加重圆锥角膜，但也不能延缓疾病进展。

4. ICRS/CAIRS（角膜基质环）：用于 CXL 稳定后，角膜形态仍差、接触镜耐受差；目的改善角膜规则度，不能替代 CXL；必须先控制疾病进展再植入基质环。

2）手术治疗（CXL、接触镜、ICRS 失败）

1. DALK 深前板层角膜移植优先于穿透性角膜移植 PKP；内皮排斥风险更低，眼球完整性更好；仅角膜全层瘢痕才选择 PKP。
2. Bowman 层移植 BLT、基质透镜植入 SLAK：新兴技术，用于特定中晚期病例，证据等级中等，属于专科选择，不作为常规。
3. 移植术后仍然要长期监测，部分患者仍存在扩张复发风险。

四、儿童与青少年圆锥角膜（本版独立扩充章节）

1. 儿童圆锥角膜进展速度通常快于成人，容易被漏诊；一级亲属、频繁揉眼、过敏性结膜炎儿童要重点筛查。
2. 确认进展，CXL 同样是儿童首选干预手段；优先去上皮 CXL；
3. 随访：初治后每 3‑4 个月复查角膜断层，直至成年；部分儿童需要重复 CXL；晚期优先 DALK 移植。

五、屈光术后角膜扩张

1. 预防重于治疗：术前严格筛查亚临床圆锥角膜；
2. 一旦确认进展：处理原则同原发性圆锥角膜，优先 CXL 稳定；后续光学矫正或 ICRS、移植。

六、随访管理

1. 未治疗稳定病例：每 6‑12 个月全套角膜断层随访；
2. CXL 术后：3‑6‑12‑24 个月复查角膜形态、生物力学；长期随访；
3. 即使成年以后，仍然可发生迟发性进展，不建议终止随访。

七、关键临床误区警示

1. ❌角膜形态异常就直接做 CXL；只有证实进展才做 CXL；稳定病例观察随访。
2. ❌口服核黄素晒太阳可以替代交联；全球专家一致否定。
3. ❌角膜厚度＜400 μm 直接放弃 CXL；经过专科评估，薄角膜依然可开展改良方案 CXL，但风险上升。
4. ❌RGP 硬性接触镜可以阻止圆锥角膜进展；RGP 只矫正视力，不改变疾病进程。
5. ❌CXL 做完圆锥角膜就治愈；CXL 阻止进展，不能消除已有的角膜膨隆与不规则散光。
6. ❌ICRS 基质环用来治疗活动性进展圆锥角膜；必须先 CXL 稳定疾病，再考虑基质环改善形态。
7. ❌所有圆锥角膜都不能做屈光手术；稳定多年、生物力学充分评估的极个别病例，专科谨慎评估，普通不推荐。

八、核心推荐摘要

1. 2026 第 2 版全球圆锥角膜与扩张性角膜疾病共识：诊断依靠多模态评估（Scheimpflug 断层、生物力学、OCT）；进展必须有客观时序证据，不能仅凭单次形态异常判定进展；揉眼是明确可干预危险因素。
2. CXL 是唯一证实阻止扩张进展的手段；去上皮标准德累斯顿方案为金标准；薄角膜不再绝对以 400 μm 作为 CXL 排除红线，但必须专科个体化评估；口服核黄素 + 日光不能替代 CXL。
3. 阶梯管理：框架眼镜‑RGP‑巩膜镜光学矫正；进展期实施 CXL；形态改善不佳可 ICRS；晚期首选 DALK 角膜移植。
4. 儿童圆锥角膜进展更快，确认进展应尽早 CXL，需要高频随访；
5. CXL 不等于治愈；术后仍需长期监测；基质环、移植均为视力重建手段，不能替代 CXL 控制疾病进展。

声明：本为 2026 全球专家共识概要解读，部分为专家意见，并非全部 RCT 证据；仅供临床学习参考，不替代个体化临床诊疗。