2023 美国创面愈合学会（WHS）下肢动脉溃疡更新版指南解读

文献：Wound Healing Society 2023 update on guidelines for arterial ulcers，发表于 Wound Repair and Regeneration；国内解读《临床外科杂志》2025 年刊出。 历史版本：2006 初版、2014 更新；2023 版新增两大独立章节：疼痛管理、健康社会决定因素；核心原则：下肢动脉溃疡愈合的先决条件是恢复足够组织灌注；创面局部处理不能替代血运重建；必须多学科协作保肢Wiley Onli...

一句话核心结论：动脉溃疡本质是 PAD 远端缺血，优先评估灌注、评估是否可行血运重建；只有恢复血流，创面才具备愈合基础；禁止在未纠正严重缺血时盲目清创与加压；同时重视疼痛、社会经济因素对愈合的影响

一、诊断评估

1. 临床特征：溃疡多见于足趾尖端、趾间、外踝等末梢受压点；创面边缘锐利、基底苍白 / 黄黑色坏死、周围皮肤发凉、发亮、脱毛；静息痛典型，夜间抬高患肢疼痛加重、下垂略缓解。
2. 灌注评估（必做）
   • 首选踝肱指数 ABI；糖尿病、血管钙化时 ABI 假性正常，改用趾压 TP、趾肱指数 TBI、经皮氧 TcPO₂、皮肤灌注压 SPP；
   • TcPO₂＜30mmHg、趾压＜30mmHg 提示严重缺血，创面几乎无法自行愈合，需要血管外科评估血运重建；
   • 多普勒超声初筛；拟血运重建者进一步 CTA/MRA，必要 DSA。
3. 鉴别：区分动脉溃疡、静脉溃疡、糖尿病神经溃疡；混合性溃疡同时存在动脉 + 静脉病变，处理更复杂。
4. 基线评估：溃疡大小、渗出、坏死组织、感染、疼痛评分；吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肾功能、营养状态；社会因素：经济、居家照护、交通、药物可及性（2023 新增）。

二、血运重建（最重要推荐）

指南强调：单纯创面换药很难使严重缺血动脉溃疡愈合，血运重建是保肢核心

1. 适合血运重建：存在临床缺血证据，远端血管流出道尚可，预期可改善组织灌注，患者整体条件允许；方案分腔内介入（优先）、外科旁路移植，由血管外科 MDT 选择。
2. 血运重建目标：提升远端组织灌注，TcPO₂/ 趾压达标，消除静息痛、为创面愈合创造条件。
3. 不适合重建：远端血管闭塞、无流出道、严重合并症、预期寿命极短；进入姑息保创面、疼痛控制、截肢评估路径。
4. 截肢决策：不是失败，而是个体化治疗选择；无法重建、持续感染坏死、难治剧烈疼痛、脓毒症时，MDT 共同讨论截肢平面与功能预后。

三、感染控制

1. 区分定植菌 vs 感染：仅创面细菌定植不需要全身抗生素；临床感染（红肿热痛、脓性渗出、肉芽灰暗、发热、骨受累）才使用全身抗菌药物。
2. 骨髓炎评估：怀疑骨暴露、探针探及骨，需影像学 + 实验室评估；长疗程抗感染或手术清创。
3. 局部抗菌敷料（银、碘类）：仅用于感染高风险或局部临床感染，不推荐长期连续使用；避免滥用导致耐药。

四、创面床准备 WBP 与清创

1. 前提：必须先评估灌注！严重缺血未纠正前，禁忌激进外科清创，容易扩大坏死。
   • 缺血改善后：对坏死组织选择保守锐性、酶学、自溶性清创；
   • 黑色干性焦痂、无感染：可保守保护，不强行清创；一旦感染，需尽快外科干预。
2. 敷料选择原则：维持湿润但不浸渍；根据渗出量动态更换：
   • 少量渗出：薄泡沫、硅酮；
   • 中大量渗出：高吸收泡沫、藻酸盐；
   • 干性坏死：水凝胶自溶清创；
   • 禁用密闭敷料覆盖进展性感染 / 坏死。

2023 版提醒：敷料只是辅助，不能弥补灌注不足，不可寄希望靠高级敷料治愈缺血性溃疡。

五、加压治疗（重点红线）

ABI＜0.6，严重动脉缺血：加压治疗禁忌，严禁弹力绷带 / 弹力袜； 混合溃疡（ABI 0.6~0.8）：仅血管外科评估、灌注改善后，才可谨慎使用低压力加压，严密监测肢体疼痛、颜色；ABI≥0.8 才可以常规加压。

六、辅助治疗

1. 高压氧 HBO：仅用于血运重建后仍持续不愈、TcPO₂低的缺血溃疡，不作为一线常规；不推荐无灌注基础单独使用。
2. 生物制剂、皮肤替代物：必须在血供充分、感染控制、创面床准备良好的前提下考虑，不用于严重缺血。
3. 体外冲击波：证据有限，仅可在临床试验或专科中心选择性应用，不作为标准治疗。

七、疼痛管理（2023 新增独立章节）

1. 动脉溃疡静息痛、缺血痛非常顽固，疼痛评估纳入每次创面复诊；
2. 阶梯镇痛：非甾体注意肾功能；阿片类用于中重度疼痛，警惕依赖；
3. 非药物干预：患肢体位管理、保暖、避免压迫、减压、心理干预；
4. 血运重建是根治缺血性疼痛的最佳手段；单纯止痛药治标。

八、危险因素控制与长期维护

1. 戒烟强推荐：吸烟加速 PAD 进展，显著降低血运重建通畅率与创面愈合率；必须戒烟干预。
2. 慢病管理：血压、血脂、降糖；抗血小板：阿司匹林 ± 氯吡格雷；他汀类，指南导向 PAD 药物治疗。
3. 运动：血运改善后，监督下平板步行训练，促进侧支循环，改善功能。
4. 足部保护：避免外伤、挤压、过热泡脚；保湿防皮肤干裂；定期足部筛查。
5. 营养：蛋白、微量元素，纠正低白蛋白。

九、社会决定因素（2023 新增亮点）

强调经济困难、交通不便、居家照护缺失、医保、居住环境会显著影响依从性、复诊率与保肢结局；MDT 应链接社工、社区资源，减少健康不平等，提升长期管理。

十、核心推荐精简清单

1. 下肢动脉溃疡是 PAD 严重并发症；灌注不足是根本病因，创面局部处理不能替代血运重建。
2. 评估首选 ABI；钙化糖尿病患者改用 TBI、趾压、TcPO₂；严重缺血（TcPO₂＜30mmHg / 趾压＜30）优先血管外科评估重建。
3. 未纠正严重缺血时禁止激进清创、禁止加压治疗；干性无感染焦痂保守保护。
4. 抗生素仅用于临床感染，创面定植不使用全身抗菌药；局部抗菌敷料避免长期滥用。
5. 敷料以维持合适湿润环境为目标；高级敷料、HBO、生物制品均需要充分灌注基础，不可单独用于重度缺血。
6. 新增疼痛独立管理；缺血痛首选血运重建，配合阶梯镇痛与非药物干预。
7. 严格戒烟、他汀、抗血小板、控制三高；血运改善后规律步行康复。
8. MDT 团队（血管外科、创面、内分泌、社工）；评估社会经济、照护资源，消除健康障碍。
9. 血运不可行、持续坏死脓毒症时，MDT 共同讨论截肢，以疼痛控制、保留功能为目标。

十一、指南更新亮点对比 2014 版

1. 新增疼痛管理独立章节，把疼痛从症状提升为核心结局指标；
2. 加入健康社会决定因素，不再只关注生物医学；
3. 进一步强化红线：灌注第一，局部治疗第二，遏制临床直接上高级敷料而忽略血管评估的误区；
4. 细化 ABI 分层与加压禁忌边界，明确混合溃疡的加压限制；
5. 不夸大辅助治疗价值，明确高压氧、生物材料的适用前提。