2025 SICVE 指南：胸和胸腹主动脉疾病的预防，诊断和治疗

文献全称：Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of thoracic and thoracoabdominal aortic pathology，意大利血管与血管外科学会 SICVE，2025，发表于 J Cardiovasc Surg (Torino)；更新自 2015 版旧指南；采用GRADE-SIGN 证据分级 + AGREE 报告规范、PICO 框架；核心：主动脉 MDT 中心管理；严格危险因素防控；CTA 中心线测量；个体化选择开放 / TEVAR / 杂交；重点保护脊髓，终身随访PubMed

SICVE = Italian Society of Vascular and Endovascular Surgery（意大利血管和血管外科学会，不是北美）

一、总体原则

1. MDT 主动脉中心：复杂胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤 TAAA、主动脉夹层，必须在具备开放 + 腔内双技术的主动脉 MDT 中心评估，包含血管外科、心外科、麻醉、影像、重症、神经科。
2. 诊疗目标：降低破裂、夹层、死亡风险；干预时机是权衡动脉瘤 / 夹层自然病史风险 vs 手术 / 腔内操作风险，不是单纯看直径。
3. 适用范围：胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、B 型主动脉夹层（急性 / 慢性）、假性动脉瘤、主动脉创伤；不覆盖 A 型主动脉夹层（归心外科）。

二、预防与危险因素管理（强推荐）

1. 高血压：最核心危险因素；目标血压严格控制，β 受体阻滞剂、ARB/ACEI 优先；主动脉瘤 / 夹层患者避免血压剧烈波动。
2. 戒烟（强推荐）；调脂；控制肥胖。
3. 遗传性主动脉病（马凡、Loeys-Dietz、ACT2 突变家族）：家族筛查，提前影像监测；这类人群扩张增长更快，干预直径阈值更低。
4. 人群筛查：不推荐普通人群 CT 筛查胸主动脉瘤；仅对高危人群（家族史、马凡、已知主动脉扩张）定期影像随访。

三、影像学诊断规范（指南重点更新）

1. 首选：CTA，中心线（centerline）测量，取代单纯轴位 MPR；降低测量者间差异，是本次指南重点推荐改进点。
2. MRI：适合肾功能不全、需长期随访的年轻患者；
3. 经胸超声：仅初筛，不能作为胸 / 胸腹主动脉瘤精确测量手段；
4. 影像报告必须记录：最大直径、瘤体长度、分支血管（肋间、腹腔干、SMA、肾动脉）、血栓、钙化、内膜破口、假腔。
5. 急诊胸痛怀疑主动脉病变：优先急诊 CTA 快速排除夹层 / 破裂。

四、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤（TAAA）择期干预指征

降主动脉瘤（胸降主动脉）

1. 直径≥55 mm；
2. 年增长＞10 mm；
3. 有症状（胸痛、背痛、压迫）；
4. 结缔组织病（马凡 / Loeys-Dietz）阈值下调，≥50 mm 即评估干预。

胸腹主动脉瘤 TAAA

• 直径≥55mm、快速扩张、持续症状；
• 术前 MDT 评估：脊髓风险是 TAAA 首要关注点，评估肋间供血、根大动脉（Adamkiewicz 动脉）。

术式选择：解剖适合优先 TEVAR；TAAA 累及内脏分支，评估开窗 / 分支支架、杂交手术、开放修复；解剖复杂、年轻、结缔组织病优先开放。

五、B 型主动脉夹层（TBAD）管理

急性复杂 B 型夹层（破裂、脏器低灌注、难治疼痛、进展扩张）

• 首选 TEVAR（解剖合适）；解剖不适合 TEVAR 选择开放；
• 灌注不良综合征需紧急 MDT，评估 TEVAR、开窗、分支再血管化。

急性非复杂 B 型夹层

• 初始严格药物降压、降心率，保守；不推荐常规急诊 TEVAR；
• 出院后严密影像随访，监测假腔扩张；出现扩张进展再干预。

慢性 B 型夹层

• 假腔持续扩张，达到直径 / 增长阈值，MDT 评估 TEVAR 或开放修复。

六、脊髓保护（TAAA / 长段 TEVAR 核心）

1. 术前 CTA 评估 Adamkiewicz 动脉；
2. 术中脑脊液引流（CSF 引流）作为高危病例脊髓保护手段；
3. 维持合适平均动脉压，保证脊髓灌注；
4. 术后持续神经监测，早期识别截瘫。

七、术前风险评估

1. 心肺、肾功能评估；
2. 评估主动脉解剖：入路血管、钙化、扭曲、分支开口；
3. 风险分层：高龄、慢阻肺、肾衰、冠心病、既往主动脉手术，显著升高围术期死亡 / 脊髓并发症；
4. 充分告知开放、TEVAR、杂交各自优缺点、再次干预风险。

八、术后管理与随访

1. 早期 ICU：血流动力学、脊髓神经、肾功能、内脏灌注监测；
2. 终身影像随访：
   • 术后 1、6、12 个月 CTA；稳定后每年 / 每 2 年复查；
   • TEVAR 重点监测内漏（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 型内漏）、支架移位、远端再扩张；
   • 开放手术监测吻合口动脉瘤。
3. 药物维持：长期降压、β 受体阻滞剂、戒烟。

九、核心推荐精简清单

1. 胸 / 胸腹主动脉疾病由主动脉 MDT 中心管理，复杂病例需开放 + 腔内双技术平台。
2. 危险因素控制：严格降压、β 受体阻滞剂优先、戒烟；遗传性主动脉病家族筛查。
3. 影像优先 CTA，采用中心线测量主动脉直径，减少测量偏倚；超声仅用于初筛。
4. 择期干预阈值：降主动脉 / TAAA≥55mm；年扩张＞10mm；持续症状；结缔组织病阈值更低。
5. 急性复杂 B 型夹层首选 TEVAR（解剖合适）；非复杂急性 B 型初始药物保守，密切随访。
6. TAAA / 长段 TEVAR 重点防控脊髓损伤；高危患者可使用脑脊液引流 + 维持脊髓灌注压。
7. 术式个体化：简单降主动脉瘤优先 TEVAR；累及内脏分支 TAAA 评估分支支架、杂交、开放；结缔组织病年轻患者优先开放。
8. TEVAR 重点监测内漏；所有患者终身 CTA 随访。
9. 不推荐普通人群胸主动脉 CT 筛查；仅高危人群定期监测。

十、指南亮点（更新要点）

1. 明确中心线 CTA 测量作为标准化测量方法，解决既往轴位测量误差；
2. 强化 MDT 主动脉中心，强调开放 + 腔内不是竞争，而是互补；
3. 细化 B 型夹层分层管理，区分复杂 / 非复杂，避免对稳定非复杂夹层过度早期介入；
4. 提升 TAAA 脊髓保护的标准化流程；
5. 把遗传性主动脉病单独作为特殊亚组，下调干预阈值；
6. 建立统一随访框架，强调 TEVAR 后内漏长期监测。