2021 JACS（日本胸外科学会）肺癌手术患者术前肺功能评估指南解读

全称：Guidelines for preoperative pulmonary function assessment in patients with lung cancer who will undergo surgery，日本胸外科学会 JACS，2021 年 5 月发布，GRADE 证据分级，替代 2011 旧版；覆盖肺切除术前肺功能、CPET、间质性肺病患者评估、术前戒烟、术前肺康复五大板块。 核心：以肺量计 + DLCO 为基础，计算预计术后肺功能 ppoFEV1、ppoDLCO；低危直接手术，中危加运动试验；合并间质性肺病单独风险分层；强调戒烟与术前预康复；不单纯依靠单一阈值拒绝微创手术PubMed

一、基础评估：所有拟根治性肺切除患者，均需要肺量计 + DLCO

1. 必做项目：支气管舒张后肺量测定（FEV1）、一氧化碳弥散量 DLCO（TLCO）；
2. ppo（预计术后）肺功能计算
   • 肺叶 / 亚肺段切除：CT 肺段计数计算 ppoFEV1、ppoDLCO（优先）；
   • 全肺切除：推荐 V/Q 肺灌注显像评估分肺功能；
3. 动脉血气不作为常规筛查，仅在重度肺损伤、静息低氧 / 高碳酸血症时检测；

核心逻辑：ppoFEV1%、ppoDLCO% 是风险分层主线，而不是术前原始 FEV1 绝对值。

风险分层算法（JACS 2021）

1. ✅低危：ppoFEV1 ≥60% 预计值 并且 ppoDLCO≥60% 预计值 → 可直接评估手术，不需要进一步运动试验；
2. ⚠️中危：ppoFEV1 30%~59% 或 ppoDLCO 30%~59% → 必须行心肺运动试验 CPET，测量 VO₂peak；
3. ❗高危：ppoFEV1＜30% 或 ppoDLCO＜30% → 极高围术期呼吸衰竭风险，强烈推荐 CPET，MDT 仔细权衡，谨慎选择亚肺叶 / 微创。

二、心肺运动试验 CPET 判读（本指南重点）

1. VO₂peak ≥15 mL/(kg·min)：可耐受肺叶切除；
2. VO₂peak 10~14 mL/(kg·min)：中高危，优先考虑亚肺叶切除，MDT 综合评估；
3. VO₂peak＜10 mL/(kg·min)：肺切除术后呼吸衰竭风险显著升高，一般不推荐解剖性肺切除；

补充：当 CPET 不可获得时，6 分钟步行试验 6MWT 可作为替代简易运动评估，重点监测步行中最低 SpO₂及血氧下降幅度；步行中显著去饱和提示风险增高。

三、间质性肺病（ILD）合并肺癌，独立评估模块（JACS 亮点）

1. 合并 UIP/IPF 是独立高危因素，即使肺量计尚可，术后急性加重（AE-IPF）风险高；
2. 评估项目：肺功能、HRCT 纤维化范围、6MWT、静息血氧；
3. 推荐：广泛纤维化、FVC＜80%、6MWT 显著去饱和，尽量避免肺叶切除，优先考虑楔形 / 亚肺叶或非手术根治方案；
4. 术前告知：ILD 患者术后 AE-IPF 致死风险，术前 MDT（胸外科、呼吸、影像）共同决策。

四、术前戒烟（强推荐）

1. 术前戒烟至少 4 周以上，显著降低术后肺部并发症；
2. 不足 4 周但已经戒烟，不要直接取消手术，但仍要告知风险，强化呼吸训练；
3. 仍持续吸烟：术前呼吸康复、雾化、排痰训练，充分知情。

五、术前肺康复（预康复）

1. 肺功能受损、运动耐力下降患者，推荐术前 2~4 周肺康复：耐力运动、呼吸肌训练、排痰训练；
2. 康复目标：提升运动耐量、减少术后肺部并发症；
3. 不建议等待康复无限延期肿瘤手术，肿瘤进展风险与肺功能改善之间 MDT 权衡。

六、不同术式的特殊考量

1. 亚肺叶切除（楔形 / 肺段）：肺功能阈值可适度放宽；微创（VATS/RATS）相比开胸，术后呼吸打击更小，但不能完全忽略 ppo 肺功能评估；
2. 全肺切除：风险最高，必须 V/Q 显像评估分肺功能，常规 CPET；ppoFEV1、ppoDLCO 及 VO₂peak 阈值要求更严格；
3. 高龄患者：不能单纯以年龄作为排除标准，依靠 ppo 肺功能、运动耐力、衰弱综合判断。

七、重要提醒与局限性（指南明确声明）

1. 肺功能仅评估呼吸储备，必须同步做心脏风险评估；心肺合并存在损害时风险叠加；
2. 阈值仅为风险分层工具，不是绝对手术准入 / 排除红线；MDT 结合肿瘤根治机会、患者意愿综合判断；
3. 不推荐单纯依靠血气 PaCO₂升高直接判定不可手术；慢性 CO₂潴留患者可个体化评估；
4. 衰弱、肌少症会独立增加术后并发症，建议同步评估。

八、核心推荐精简清单

1. 所有拟根治肺切除患者，常规行支气管舒张后肺量计 + DLCO，计算 ppoFEV1、ppoDLCO；肺叶切除优先 CT 肺段计数，全肺优先 V/Q 显像。
2. ppoFEV1 与 ppoDLCO 均≥60%：低危，无需 CPET；30%~59%：中危，必须 CPET；＜30%：极高危，CPET+MDT 谨慎评估。
3. CPET：VO₂peak≥15 mL/(kg・min) 可耐受肺叶切除；10~14 亚肺叶谨慎；＜10 mL/(kg・min) 解剖切除风险极高；无 CPET 可用 6MWT 简易替代。
4. 合并 ILD（UIP/IPF）为独立高危，单独评估纤维化程度，警惕术后急性加重，优先缩小切除范围。
5. 术前戒烟≥4 周，显著降低术后肺部并发症；肺储备差患者推荐 2~4 周术前肺康复。
6. 亚肺叶、微创手术可适度放宽肺功能阈值，但不能省略肺功能评估。
7. 肺功能阈值仅用于风险分层，不是绝对准入标准，MDT 结合心脏、衰弱、肿瘤分期综合决策。

九、指南亮点（与欧美 ACCP/ESTS 对比）

1. 专门增加间质性肺病合并肺癌独立评估章节，东亚人群高发，是本指南最突出特色；
2. 认可6MWT 作为 CPET 的替代方案，适配基层缺少心肺运动试验设备的场景；
3. 兼顾 VATS 微创、亚肺叶切除时代，不再沿用旧时代开胸手术一刀切的严格标准；
4. 采用 GRADE 分级，区分推荐强度与证据质量，适合亚洲人群肺外科术前生理评估