2025 ISHLT 共识声明：肺移植围手术期 ECLS 的应用 — 第 III 部分：术后注意事项

文献全称：ISHLT Consensus Statement on the Perioperative Use of ECLS in Lung Transplantation: Part III: Postoperative Considerations，发表于J Heart Lung Transplant，2025；采用改良德尔菲法，形成22 条达成共识的推荐；MDT 专家组包含心外科、麻醉、ICU、移植肺内科、药学、康复、心理、护理、体外灌注等多学科；核心：术后 ECLS 最主要适应症是原发性移植物功能障碍 PGD；建立以器官系统为基础的标准化管理流程；动态评估脱机时机，兼顾出血、血栓、右心功能、神经心理、早期康复一体化管理；必须移植 MDT 持续决策ISHLT

本系列分 3 部分：Part1 术前，Part2 术中，Part3 专门聚焦 ICU 术后 ECLS，覆盖 PGD、1 型肺动脉高压延长支持、各脏器系统管理、康复心理、预后评估、脱机、出院后随访。ECLS 与 ECMO 在本文中互换使用。

一、术后 ECLS 启动指征（计划内 / 急诊）

1. 原发性移植物功能障碍（PGD）：是术后 ECLS 最主要场景，按照 ISHLT PGD 分级；重度 PGD（PGD3）是启动 ECLS 的强推荐场景。
   • VV-ECMO 优先用于单纯移植物呼吸衰竭；
   • VA-ECMO 用于合并右心衰竭、严重血流动力学不稳定（PAH 移植后、右室休克）。
2. 移植后持续性 1 型肺动脉高压、右室功能衰竭，需要延长体外循环支持。
3. 其他：严重术后气道并发症、大面积肺栓塞、难治性呼吸循环衰竭。

共识要求：中心制度中必须同时具备计划性术后 ECLS 预案和紧急补救 ECLS 启动流程，不能临时仓促决策。

二、血流动力学与右心管理

1. 床旁超声心动图是核心监测工具，用于评估右室大小、室间隔偏移、三尖瓣反流、左心负荷，指导 ECLS 模式选择、流量调节与脱机试验。
2. 目标：维持合适平均动脉压，降低右室后负荷；避免容量过负荷；肺动脉扩张药物个体化使用。
3. VA-ECMO 需持续监测左心减压需求，警惕左室扩张、肺水肿；必要左心引流。

三、呼吸管理（移植肺保护性通气）

1. ECLS 支持下采用超保护性通气策略：低潮气量、低驱动压、维持合适 PEEP，减少移植肺进一步损伤，促进 PGD 恢复。
2. 监测：P/F 比值、肺顺应性、气道压力、胸片 / 肺部超声；定期支气管镜评估气道、吻合口、肺泡渗出。
3. 不追求早期高氧；避免高氧诱导氧化应激损伤移植肺。

四、凝血、抗凝与出血管理（重点）

1. 器官系统导向的凝血管理方案；平衡血栓风险与胸腔手术出血风险，是肺移植后 ECLS 最棘手难点。
2. 动态监测：ACT、aPTT、血小板、纤维蛋白原、D - 二聚体；根据出血风险分层抗凝。
3. 胸腔活动性出血时，降低抗凝强度，必要暂停抗凝；出血控制后重新评估血栓风险；
4. 警惕管路血栓、移植肺内血栓、肢体远端缺血（VA 通路）。

五、脏器支持：肾、感染、神经监测

1. 急性肾损伤 AKI：ECLS + 移植肺损伤叠加，血流、药物、炎症共同损伤；避免肾毒性药物，必要 CRRT 一体化联合。
2. 感染防控：移植后免疫抑制 + ECLS 增加感染风险；警惕呼吸机相关肺炎、管路血流感染、CMV 等机会性感染；标本送检、目标性抗感染。
3. 神经监测：持续意识评估；卒中、脑缺氧、癫痫是 ECLS 重要并发症；镇静目标个体化，尽早每日镇静中断评估神经功能。

六、ECLS 脱机评估与撤机流程

1. 动态 MDT 每日评估，不固定预设支持时限；综合肺功能、右心功能、炎症状态、出血 / 感染并发症综合判断，不是单一看氧合。
2. 脱机试验：逐步降低 ECLS 流量 / 氧供，床旁超声 + 呼吸循环指标共同评估，评估移植肺能否独立承担氧合 / 循环负荷。
3. 脱机失败预案：若试脱失败，评估是否继续支持或预后不良、考虑终末治疗策略。

七、早期康复、心理与社会支持（本共识特色）

1. 清醒 ECLS：只要血流动力学稳定，鼓励早期活动、物理治疗，减少 ICU 获得性衰弱；康复师纳入每日 MDT 查房。
2. 心理筛查：ICU 期间及出院 6 个月内，筛查焦虑、抑郁、PTSD；ECLS 肺移植患者心理负担显著高于普通移植。
3. 家属沟通：持续、动态预后沟通，设立预立医疗计划。

八、并发症监测与预后判断

1. 主要并发症：出血、血栓、肢体缺血、AKI、感染、神经损伤、气道吻合口并发症。
2. 预后评估：ECLS 支持时间越长，不良结局风险越高；超过数日仍无改善者 MDT 重新评估移植肺恢复潜力。
3. 不建议无限期 ECLS 支持；当移植肺不可逆损伤，应及时讨论治疗目标转换。

九、术后长期随访（ECLS 存活出院患者）

1. 出院后 6 个月内完成心理评估；长期随访肺功能、BO（闭塞性细支气管炎综合征 BOS）、肾功能、神经认知。
2. 记录 ECLS 相关远期后遗症：肢体、神经、心理障碍，纳入移植长期数据库登记。

十、核心推荐精简清单

1. 肺移植术后 ECLS 最主要适应症是重度 PGD；单纯呼吸衰竭优选 VV-ECMO；合并右心衰 / 循环休克选用 VA-ECMO。中心需要具备计划性 + 急诊 ECLS 启动标准化预案。
2. 床旁超声心动图为血流动力学、右心功能、脱机评估的核心工具。
3. ECLS 期间采用移植肺超保护性通气，避免高氧、高驱动压，减轻移植肺损伤。
4. 抗凝采用分层策略，平衡胸腔出血与血栓；动态监测凝血，个体化调整。
5. 多器官一体化管理：警惕 AKI（可联合 CRRT）、管路 / 肺部感染、神经系统并发症。
6. MDT 每日评估 ECLS 撤机，结合呼吸、右心、炎症、并发症综合判断；规范脱机试验。
7. 稳定患者推行清醒 ECLS、早期康复；ICU 及出院 6 个月内筛查焦虑、抑郁、PTSD。
8. 支持时间延长提示预后变差；MDT 动态评估，必要时转换治疗目标。
9. 所有术后 ECLS 病例纳入移植中心数据库，长期随访肺功能、BOS、神经心理后遗症。
10. 全程 MDT（外科、ICU、移植内科、灌注、康复、心理、护理、药学）共同决策，而非单一专科决定。

十一、共识亮点

1. 首次专门针对肺移植术后 ECLS的多学科共识（覆盖心理、康复，不止外科 / 体外），22 条推荐全部经过两轮德尔菲法投票达成共识。
2. 区分 VV/VA 选择逻辑：PGD 以呼吸衰竭为主选 VV；合并右心衰竭、PAH 休克选 VA，明确模式选择框架。
3. 强调器官系统为基础的管理模板，统一凝血、肾、感染、神经管理框架，解决各中心管理差异。
4. 把早期康复、清醒 ECLS、心理评估提升到硬性推荐，突破传统 ECLS 只关注生命支持的局限。
5. 不设置固定 ECLS 时限；强调动态每日 MDT 预后评估，避免过度支持或过早放弃。
6. 强调数据库登记与长期随访，关注 ECLS 幸存者远期心理、神经和移植肺慢性排斥（BOS）。