如何降低老年精神科患者的跌倒风险？

年轻人意外跌倒或许不是大问题，然而对于老年人而言，跌倒相当常见，且经常造成严重后果。在美国，跌倒相关伤害每年所造成的花费高达300亿美元，大约30%的老年人在特定年份跌倒过至少一次。跌倒最糟糕的不良后果之一为髋部骨折，每年有近40万老年人遭此横祸；伤者还可能出现其他部位的骨折、头部外伤等，影响日常功能及生活质量。

一朝被蛇咬，十年怕井绳。跌倒受伤后，很多老年人会对跌倒产生恐惧情绪，表现为对步行安全的焦虑及低自信。尽管并非DSM的正式诊断，但人们已经意识到，「跌倒恐惧症」已成为老年人功能损害及精神痛苦的重要原因，还可能升高日后再次跌倒的风险。

精神科老年患者发生跌倒的情况也绝不鲜见，而很多患者的跌倒是可以预防的。通过避免或减少使用那些已知可升高跌倒风险的精神药物，我们有望显著降低此类不良事件的发生率，改善老年患者的生活质量。

常用高危药物

首先，回顾患者正在使用的所有药物，而非仅仅关注那些「精神科用药」，目的在于找到那些有风险的药物，并在病情允许的情况下停用。如果能在最开始即避免使用这些药物则更好。

高危药物导致跌倒主要有两种情况，一是某一种药物自身即可升高跌倒风险，二是药物相互作用导致风险的升高。无论是哪种情况，最常见的高危药物都是镇静类药物，尤其是苯二氮?。表1总结了可能升高老年人跌倒风险的常用药物及其管理。这些药物中的大部分还可升高老年患者认知损害及发生谵妄的风险。

苯二氮

关于苯二氮?与老年患者的跌倒风险，以下要点需要了解：

1.没有绝对安全的苯二氮?类药物——所有此类药物均有风险，包括阿普唑仑等短效药物。

2.老年人使用苯二氮?时并无明确的治疗窗——没有哪个剂量下，苯二氮?既可以有效改善焦虑，患者还能免于跌倒风险。

3.镇静效应等同于跌倒风险——患者若主动报告日间镇静，或在诊疗中出现过度镇静的征象，即提示其反应时间及体位控制受损，属于跌倒的高危人群。

4.跌倒风险呈剂量依赖性——剂量越高，跌倒风险越高。使用高效价苯二氮?类药物（如氯硝西泮）时，这一点需要注意。对于很多医生而言，氯硝西泮1mgbid并非很高的剂量；然而，1mg氯硝西泮从效果上相当于2mg阿普唑仑或4mg劳拉西泮，不容忽视。

对于老年人而言，苯二氮?不应作为第一选择，因为临床中还有很多有效且更安全的治疗手段。老年人使用苯二氮?最常见的两大原因是失眠和焦虑，这些都可以采用行为干预作为一线治疗手段。认知行为治疗、简明行为治疗、睡眠卫生等均为失眠理想的一线治疗，而认知行为治疗、放松训练、正念训练等对于慢性焦虑效果良好。同样是药物治疗，曲唑酮、雷美尔顿等治疗失眠比苯二氮?安全，SSRIs、SNRIs、米氮平治疗焦虑比苯二氮?安全。

若住院患者使用了苯二氮?，则可考虑「自动停药」，例如以出院为契机停药。对于存在明显跌倒风险（如近期有跌倒史或共济失调）的老年患者，更应考虑停用苯二氮?类药物，至少应减量。每两周减去一小部分剂量（如四分之一），有助于避免或减轻停药/反跳症状。

客观地讲，苯二氮?类药物的成瘾及依赖性有被妖魔化的倾向，毕竟潜力不等于既成事实；然而，这一风险终究是存在的，尤其是在患者并不了解的情况下。需要清晰地向患者传递这一信息，并在每次复诊时使用同样的表述加以重复。

其他高危药物

除苯二氮?外，其他具有镇静效应的药物也可能导致跌倒（如表1），包括常用「睡觉药」（尤其是Z药——唑吡坦、扎来普隆、艾司佐匹克隆）、作用于中枢的抗胆碱能及抗组胺药，以及其他一些精神科药品（如加巴喷丁、某些抗精神病药）等。

其中，很多药物并非传统意义上的精神科药物，如治疗肠道及膀胱疾病的抗胆碱药，治疗过敏的抗组胺药，以及苯海拉明等非处方药。这些药物也可能对大脑造成负面影响，找到及停用这些药物也是精神科医生工作的一部分。除了降低患者的跌倒风险外，此举还有助于降低患者发生谵妄及认知衰退的风险。很多此类药物可以较为轻松地减停或换药。

然而，本文并非建议停用或避免使用所有可能升高跌倒风险的药物，权衡利弊仍是必要的。事实上，在很多临床情况下，患者不得不使用对其明确有害的药物，如针对痴呆伴行为紊乱的患者使用抗精神病药。这种情况下，医生需要与患者及其家人沟通，旨在实现共同决策。

多药联合的风险

多药联合升高跌倒风险的机制主要有两种：第一种是单纯的「累积」效应，即药效动力学上的叠加。例如，同时使用两种镇静药的老年人跌倒风险高于仅使用一种者。需要注意的是，这些药物或物质并不一定都是处方药，还有可能是「非处方」的，如一种镇静药+酒精。

第二种是药代动力学层面上的相互作用，一种药物干扰了另一种药物的代谢进程，升高了后者的血药浓度，使其产生毒性。一些新型抗抑郁药的总体安全性及耐受性良好，但其药物相互作用需加以注意，包括帕罗西汀（强效CYP2D6及2B6抑制剂），氟西汀及度洛西汀（中等强度的CYP2D6及2B6抑制剂），以及安非他酮（强效CYP2D6抑制剂）。

例如，帕罗西汀有时会与安非他酮联用。从药效动力学角度出发，这一联用形式自有其道理：帕罗西汀属于SSRI，而安非他酮属于NDRI，两者联用有效覆盖了5-HT、NE、DA三大神经递质；然而从药代动力学角度出发，此举很不合理：帕罗西汀可抑制CYP2D6（抑制了自身代谢，造成非线性的药代动力学特点）和CYP2B6，进而抑制安非他酮的代谢；反过来，安非他酮也可抑制CYP2D6，进一步抑制了帕罗西汀的代谢。两者形成正反馈环，互相升高对方的血药浓度，升高包括跌倒在内的不良事件的风险。

常用抗抑郁药

一位60岁的女性患者正在使用SSRI治疗复发性抑郁障碍，治疗反应良好。然而在本次复诊时，患者提出希望停药，称近期了解到抗抑郁药可能升高老年人的跌倒风险，她本人有骨质减少的问题，其母亲死于髋部骨折的并发症。你会怎么做？

观察性研究显示，抗抑郁药与老年患者的跌倒有关，包括SSRIs及SNRIs。然而，目前尚无随机对照研究证明这一相关性，而观察性研究本身通常不足以确定因果关系。事实上还有其他的可能性，如跌倒导致患者抑郁而使用抗抑郁药，或者使用抗抑郁药的患者原本就更容易跌倒。没有哪项观察性研究可以完全控制这些混杂变量。

事实上，对于老年人而言，未经治疗的抑郁症及焦虑障碍的危害通常显著高于抗抑郁药的跌倒风险。

作为精神科医师，我们应该做些什么？可以采取以下措施：

询问患者近期的跌倒史：「您最近半年摔过吗？」

面诊时，评估患者步态的稳定性；

针对步态不稳或近期多次跌倒的患者，评估潜在原因，尤其是可通过调整精神科治疗而加以改善的，并给予恰当的处理