调整抗抑郁治疗：这些问题需要注意

如前所述，抑郁症患者若症状改善不足，无法耐受治疗中出现的不良反应，或用药期间病情复发，则可能需要调整抗抑郁治疗方案。无论是上述哪种原因，医生都必须与患者进行有效的沟通，对某些陷阱加以提防，以确保这一过程得以顺利进行。

一、有效沟通

1.治疗目标

成功调整抗抑郁治疗的关键之一，在于医患围绕治疗目标进行有效的沟通。医生应基于循证学证据给出现实的目标并与患者交流，而患者则需要明确自己心目中成功的抗抑郁治疗是怎样的。

之所以强调治疗目标，是因为医生的抗抑郁治疗重点往往与患者自身的关注点存在一定出入。例如，Zimmerman等开展了一项关于抑郁症治愈的问卷调研，共有535名抑郁症患者完成了问卷。结果显示，在定义抑郁症的「治愈」时，更多的抑郁症患者将以下五个因素视为「非常重要」：

「精神健康状况积极向上」（77.3%）

「感觉是平时的自己」（75.6%）

「功能水平恢复正常」（74.3%）

「感觉能控制自己的情绪」（71.9%）

「能参与及享受人际关系」（70.7%）

很多医生最为关心的「抑郁症状的消失」仅排在第六位（70.6%）。一方面，医生在努力减少及消除抑郁症状，旨在帮助患者获得治愈；另一方面，抑郁患者更想要的可能是一种积极的主观体验及功能水平的恢复，而不仅仅是症状的消失。因此，患者理解医生的良好初衷及其对治疗的预期，医生真正体会患者的治疗目标，对于治疗成功至关重要。

2.治疗偏好

美国精神医学学会（APA）建议，医生应主动倾听患者的治疗偏好，并将其整合进入治疗方案，以建立和巩固治疗联盟。

图1不同偏好的患者接受不同治疗时的治愈率

如图1所示，Kocsis等发现，尽管药物治疗与心理治疗的抗抑郁疗效总体相当，但接受到自己喜欢的治疗方式的患者治疗效果更好。例如，倾向于用药的患者若接受抗抑郁药治疗，其治愈率为45.5%，而接受心理治疗者仅为22.2%。这一效应在倾向于心理治疗的患者中更为明显：这一人群使用心理治疗的治愈率达50%，而使用抗抑郁药时仅为7.7%。

上述研究强调，医生在选择治疗方案时，应让患者明确感受到自己的偏好得到了重视。然而，医生也不能一味迎合患者，必须有自己的判断，且应针对各种治疗方式的潜在副作用开展患者宣教。

3.对治疗的期待

「希望」对于抑郁症患者而言意义重大。Krell等开展了一项小规模研究，旨在探讨患者治疗前的心态如何影响抗抑郁药治疗的效果。结果显示，预期治疗「会非常有效」的患者的有效率高达90%，而预期治疗「估计有点儿效果」的患者仅为30%。然而，医生必须确保患者对疗效的期待与现阶段临床所掌握的客观事实相匹配，尤其是明显感觉到患者过度乐观时。

与之相对应的是，医生还需要发现患者对治疗的负性情绪，如无望感。一项研究探讨了无望感对312名抑郁症患者病情康复的影响，这些患者接受了为期8周的氟西汀治疗。研究者在调整基线抑郁严重度后发现，基线Beck无望感量表得分较高的患者治疗无效的比例也更高，结果具有统计学意义。

二、提防陷阱

1.增效治疗

联用多种药物，包括在抗抑郁药的基础上联用增效药物，或多种抗抑郁药联合治疗时，都必须考虑药物相互作用。在一些人看来，药物相互作用仅仅包括那些可能造成严重甚至致命后果的情况；然而事实上，很多患者之所以出现疗效不佳或药物副作用，正是由于药物之间发生相互作用，对血药浓度造成了影响。具体而言：

抗抑郁药与增效药物联用时，细胞色素P450单氧化酶系（CYP）需加以考虑。例如：

氟西汀或帕罗西汀均可抑制CYP2D6，阿立哌唑与上述两种药物联用时剂量应减半。

卡马西平可诱导CYP3A4，阿立哌唑与该药联用时剂量应加倍。

与CYP3A4抑制剂联用时，喹硫平应使用较低剂量。

奥氮平对CYP1A2的代谢能力较敏感，与氟伏沙明等CYP1A2抑制剂联用时应降低剂量，与卡马西平等CYP1A2诱导剂联用时应提高剂量。

与CYP2D6或CYP3A4强抑制剂联用时，依匹哌唑剂量应减半；若患者已知为CYP2D6慢代谢者，或同时使用CYP3A4强效或中效抑制剂时，依匹哌唑的剂量应减为原先的四分之一。

2.抗抑郁药联合治疗

抗抑郁药联用总体较为安全。然而，安非他酮与其他抗抑郁药联用时，需关注与CYP2B6及CYP2D6相关的相互作用风险；使用米氮平时，需关注CYP3A4；使用多种5-HT能抗抑郁药时，需警惕5-HT综合征的风险，该综合征可能致命。若患者的特定CYP同工酶属于超快代谢或慢代谢型，情况则更为复杂，遗传药理学检测或可提供帮助。

3.更换抗抑郁药

尽管不具有成瘾性，但SSRIs在停药时也可出现停药综合征，尤其是快速减停半衰期较短的抗抑郁药（如帕罗西汀、文拉法辛等）时。常见停药症状包括头晕、失眠、紧张不安、激越等。Rosenbaum针对220名抑郁症治愈患者开展了一项为期4周的研究，观察停用抗抑郁药时的反应；结果显示，可能得益于自身及活性代谢产物较长的半衰期，氟西汀组的停药症状显著少于舍曲林及帕罗西汀组（P<0.001）。

然而，停药过程中出现的不良事件不一定是停药反应，还有可能是药物本身的作用，以及症状的恶化，需加以鉴别。停药期间出现的体征及症状量表（Discontinuation-EmergentSignsandSymptomsscale）有助于医生更准确地鉴别停药症状。

换药期间，5-HT综合征及高血压危象的风险同样需要留意。5-HT综合征患者常存在以下症状中的至少3个：精神状态改变、激越、肌阵挛、反射亢进、发热、颤抖、多汗、共济失调及腹泻，伴有或不伴有高血压。大部分5-HT综合征病例中，患者在单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的基础上联用了SSRIs、TCAs甚至是某种非处方药。由于氟西汀的活性代谢产物半衰期较长，部分患者可能达到14天，使用该药的患者尤其需要警惕5-HT综合征风险。

此外，一些药物具有「隐藏」的5-HT-NE再摄取抑制效应，如齐拉西酮、喹硫平，使用这些药物时也应保持警惕。

三、结论

与其他医疗干预一样，抗抑郁治疗并不总是一帆风顺的。早期识别那些需要调整治疗的抑郁症患者，并及时给予干预，有助于提高患者获得及维持治愈的几率。对患者的病情保持动态关注，规律使用标准化量表，重视复诊，提高医患沟通质量，对于治疗成功至关重要。若治疗效果不尽如人意，患者的病史及基因型等应纳入考虑，以指导医师采用增效治疗、联合治疗及换药等措施