使用苯二氮?之前，务必了解这些事实

长期以来，苯二氮?类药物（以下简称「苯二氮?」）一直是治疗焦虑的主力军。此类药物通过正性变构调节GABAA受体增强GABA的抑制效应，降低神经元兴奋性，进而产生镇静作用。大部分苯二氮?起效较快，但具体药物的半衰期存在差异，如表1。此外，苯二氮?还可用于治疗多种非精神科疾病，如表2。

毫无疑问，苯二氮?的临床优势及劣势并存。然而，目前临床普遍存在两种现象，即不恰当地选择及过度使用苯二氮?，以及将此类药物「妖魔化」而刻意避讳。在这一背景下，一项发表于2月CurrentPsychiatry的文章中，来自美国的研究者围绕苯二氮?的临床合理应用给出了建议。以下为主要内容：

尽管苯二氮?在临床中有很多用武之地，但其治疗中伴发的风险也应给予正视。以下对苯二氮?部分突出的临床风险，容易出现副作用的高危人群，以及如何合理处方此类药物进行简要探讨。

风险及问题

滥用及成瘾

滥用及成瘾潜力可能是苯二氮?最为人所熟知的风险。美国精神医学学会（APA）明确提到此类药物导致依赖的潜力，如觅药及戒断症状，原文如下：

持续使用时，所有苯二氮?类药物可在大部分人中造成生理依赖。

相比而言，高效价、半衰期较短的苯二氮?（如阿普唑仑）导致依赖、中毒及滥用的风险更高。然而，长效苯二氮?（如氯硝西泮）同样存在上述风险。因此，对于当前或既往存在物质使用障碍的个体，除非用于治疗戒断症状，否则应避免使用苯二氮?，尤其是短效药物。

治疗其他精神障碍疗效有限

尽管苯二氮?有助于缓解焦虑障碍患者的焦虑症状，但对于其他经常伴有焦虑症状的精神障碍，苯二氮?不仅疗效有限，甚至可能有害。

一个突出的例子是创伤后应激障碍（PTSD），苯二氮?的疗效不仅不优于安慰剂，长期甚至可能加重症状。

针对强迫症（OCD），苯二氮?即便可以暂时缓解部分患者的急性焦虑，其总体疗效同样存疑。

对于边缘型人格障碍（BPD）患者，苯二氮?可能加重行为紊乱。

恶化躯体状况

苯二氮?可能对患者原有的躯体问题「火上浇油」。研究显示，共病疼痛障碍的患者长期使用苯二氮?时，对医疗服务的使用增加，且失能程度更高。此外，苯二氮?还可造成呼吸抑制，加重慢性阻塞性肺疾病（COPD），并升高肺炎的风险。

妊娠及哺乳风险

苯二氮?对于妊娠及哺乳期女性具有一定风险。首先，妊娠期使用苯二氮?可升高胎儿重大畸形及唇腭裂风险，还可导致新生儿精神不振、镇静及低体重。苯二氮?戒断反应也可发生于新生儿中。此外，苯二氮?可进入乳汁，导致婴儿镇静。

老年人风险尤高

老年人对苯二氮?的副作用尤其敏感。Beers老年人潜在不合理用药标准（BeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUse）明确反对为老年人处方苯二氮?。

苯二氮?可升高老年人跌倒及骨折风险，而老年人的骨折可能致命。尽管尚存争议，但目前一般认为苯二氮?可升高认知障碍及痴呆的风险。然而，苯二氮?在老年人中的使用仍极为常见，其中很多患者是为了解决疼痛及焦虑障碍之外的问题，如失眠。

升高死亡风险

苯二氮?与用药者死亡风险的升高相关。例如，由于难以维持良好的位置感，用药者发生机动车交通事故的风险显著升高。证据显示，苯二氮?与自杀观念及自杀行为风险的升高相关。苯二氮?及阿片类药物是导致药物过量中毒的前两位原因，其中苯二氮?「贡献」了31%的药物过量死亡病例。

美国疾控中心建议，鉴于潜在的呼吸抑制致死风险，反对联用苯二氮?与阿片类药物。2016年8月，FDA要求阿片类药物与苯二氮?增加黑框警告，提示两者联用时可能发生呼吸抑制及死亡，并指出，若确需联用上述两种药物，则应尽可能降低剂量及缩短使用时长。

谨慎使用

首先，一些患者应尽可能避免使用苯二氮?，如表3。对于苯二氮?的适用人群，为降低滥用风险，最好选择作用时间相对较长的药物，以低剂量起始，使用最低有效剂量。

表3对苯二氮?风险易感的高危人群

一个很重要的提醒是，临床中很多患者习惯按需使用苯二氮?，但此举可能加重患者逃避性的行为模式，长期而言可能强化焦虑及依赖倾向。因此，建议在固定时间规律使用苯二氮?，而非按需使用。

在决定使用苯二氮?之前，应与患者充分讨论此类治疗的潜在风险，以及将来如何停用。若使用SSRIs时需联用苯二氮?类药物，则应在SSRIs起效后尽早停用。应告知患者，若发现其存在滥用或娱乐性使用苯二氮?的情况，为了患者的健康着想，这一治疗可能会终止。此外，还有很多手段可用于治疗焦虑障碍（如表4），甚至可以替代苯二氮?的治疗地位，应加以考虑。

减停苯二氮?有时相当困难。首先，患者本人在主观上可能对停药持抗拒态度，而不合理的骤停则可能导致严重的戒断症状。需要指出的是，苯二氮?的戒断症状也可能致命。

计划减停苯二氮?时，应与患者共同回顾与使用苯二氮?相关的风险，并询问其当前的使用频率。随后，与患者讨论减量方法，通常为每周或每两周减量10%-25%。对于停药动机较弱的患者，减量速度可以更慢，持续更长时间，以及多次进行讨论。一旦开始减量，应提前告知患者，这一过程中可能出现一定程度的反跳性焦虑和/或失眠。最后，若患者在减药方面取得进步，不要忘了祝贺