精神病性障碍还是强迫症？氯氮平副作用立功了

强迫症状（OCS）与精神病性症状有时难以鉴别，进而造成误诊。此外，一些抗精神病药可能诱发或加重强迫症状，如氯氮平。

CaseReportsinPsychiatry报告了一例原始诊断为分裂情感性障碍的42岁男子：该患者使用氯氮平治疗其「暴力妄想」，却导致症状恶化，并产生了自杀观念。针对患者的侵入性思维进行探讨，发现该症状存在强迫及反强迫的矛盾冲突，明确引发了不安感，而患者并无真正的精神病性症状，遂推翻原诊断，重新诊断为强迫症（OCD）。减停氯氮平后，患者侵入性思维显著减少，未出现精神病或不良事件。

虽然OCD与精神病性障碍之间存在重叠现象，但氯氮平及其他抗5-HT型抗精神病药可能与OCS出现或恶化有关。本例患者的强迫观念被误诊为精神病性障碍，导致其原发精神障碍未接受充分治疗，强调了强迫症状披上精神病性「外衣」的可能性。

病例

患者男，42岁，既往罹患分裂情感性障碍、高脂血症及消化道反流病，因继发涉及性、杀人及自杀的侵入性想法入住精神科病房。患者20年前曾因相似症状住院，但当时抑郁症状最为突出，因而被诊断为单相抑郁症。此后数年里，病历记载患者存在「与污染有关的偏执及妄想」，并且持续报告有侵入性暴力想法，进而被诊断为分裂情感性障碍，并在此后十年中以抗精神病药作为主要治疗方式。

患者既往使用过的抗精神病药物包括阿立哌唑、奥氮平、鲁拉西酮及喹硫平，所有药物均未充分改善症状，或出现了不良事件。据病历记载，氟哌啶醇联合氟伏沙明治疗达到了部分改善。过去20年里抗抑郁药也间断用于控制情绪症状。用药史中，相对剂量最高的抗抑郁药是帕罗西汀60mg，用药期间患者的侵入性思维有所改善，后因副作用而被限制使用，减药后暴力侵入性思维有所恶化。

多年门诊抗精神病药物应答不佳后，医生开始使用氯氮平治疗上述「难治性精神病性症状」。然而，随着氯氮平逐步滴定至400mg，患者的侵入性思维明显恶化，并继发抑郁心境、焦虑、自杀观念，最终入住我院。

此时，医疗团队发现，患者的侵入性思维持续存在，明显不必要且自相矛盾，提示强迫观念的可能；患者压抑或忽略这些思维的努力是徒劳的，并导致了明显的焦虑及痛苦。

进一步回顾家族史，患者的母亲和一个姨妈患囤积障碍，一个表亲患OCD。患者的强迫与物质药物使用及其他精神障碍无关，故诊断为OCD。诊断后患者得到了妥善处理，启用目标剂量为80mg的氟西汀治疗；氯氮平缓慢滴定减量，以避免副作用。

患者侵入性思维几乎消失，并安然出院。然而，患者的门诊医生在随后数月中将氯氮平增量至700mg，患者的侵入性思维恶化并再次住院。入院时血清氯氮平及去甲氯氮平水平分别为453及464ng/mL。鉴于与OCS的关联，氯氮平在约2周内迅速滴定减量并停用，未出现胆碱能综合征、紧张症、5-HT综合征、停药症状等不良反应。此外，基于DSM-5标准，患者未曾出现真正的精神病性症状，遂推翻了分裂情感性障碍的原始诊断。

审查用药记录并与患者讨论后，确定此前氟伏沙明治疗并未达到足量，遂启动氟伏沙明治疗，并在氯氮平洗脱后增量至200mg。鉴于症状较为严重，同时联用低剂量阿立哌唑辅助治疗。随后患者侵入性思维消失，心境改善，未出现精神病性症状，好转出院。此后患者开始接受一名OCD专家诊治，采用暴露及预防疗法继续治疗其OCD。

患者因残留强迫症状仍存在抑郁及焦虑症状，后将氟伏沙明改为氯米帕明治疗。最后一次接受OCS门诊治疗时的氯米帕明剂量为150mg。患者第二次出院后，近一年内未被再次诊断为分裂性情感障碍或其他精神病性障碍。

讨论

OCD患者的症状表现各异。根据定义，其特征为强迫观念（即复发性/持续性的想法、冲动、侵入性及不必要的想法），通常伴有强迫行为（即强迫观念下的重复动作/行为）。多数OCD患者同时存在强迫观念及冲动，但并非诊断所必需；强迫观念和/或冲动需花费大量时间，或引起具有临床意义的显著痛苦。精神病样体验在OCD患者中的报告率高达41%，特别是存在明显抑郁及焦虑情绪时；症状的高变异性使OCD的诊断更加困难。据估计，25%的OCD患者企图自杀，将近半数患者存在自杀观念。针对OCD的准确识别及恰当治疗是降低发病率及死亡率的关键。

本病例中，分裂情感性障碍的诊断并不能解释患者侵入性思维的特征。患者的侵入性想法在最初被视为妄想，但并不明确是否存在独立于OCS的任何精神病性症状。患者的复发性危险观念并不像广泛性焦虑障碍中关注现实质量，也不像PTSD中存在重复体验的感受。

患者曾经的MDD是OCD的常见合并症，发生率约为41%。另外，30%的精神分裂症患者同时符合OCD的诊断标准。

与原发精神障碍的相关强迫观念症状存在重叠时，OCD的诊断颇具挑战性。OCD患者应尽量避免使用氯氮平。人们尚需进一步开展研究，以了解抗5-HT抗精神病药与OCS之间的关联