精神病性抑郁：我们还需要知道什么？

相比于不伴有精神病性症状的抑郁发作，精神病性抑郁（PMD）的临床表现、诊断、治疗及转归均有所不同；然而目前，针对PMD的研究及临床识别仍明显不足。

发表于3月《英国精神病学杂志》的一篇社论中，M.Heslin及A.H.Young围绕精神病性抑郁在临床实践及研究中所面临的挑战发表了观点，并提出了相关建议。作者的主要观点如下

PMD概述

根据ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻觉或抑郁性木僵，则被视为「伴精神病性症状的抑郁发作」，又称「精神病性抑郁（PMD）」。其中，患者的幻觉及妄想既可能与心境相协调，如以自罪、死亡、虚无为主题；也可能与抑郁心境不协调，如被害、被控制、思维插入等。DSM-IV及DSM-5对PMD的定义与之类似。

一般人群中，PMD的时点患病率为0.4%（4/1000），而精神分裂症约为0.46%（4.6/1000）。PMD常被划入精神病性障碍的范畴；有研究者认为，PMD的发病率与其他精神病性障碍相当或更高，但其他研究得到了不同的结论，可能与研究的方法学差异有关。

探讨PMD患者长期转归的研究很少。一些人认为，伴精神病性症状的抑郁终究仍是抑郁，基于临床直觉，其转归应优于精神分裂症及双相障碍。然而证据显示，PMD患者的死亡风险与精神分裂症患者相当或更高，高于双相障碍患者。此外，PMD患者自杀未遂及自杀死亡的风险高于精神分裂症及双相障碍。一项随访十年的研究显示，PMD患者的社会及医疗转归优于精神分裂症，但更容易试图自杀或自伤。

因此，PMD并非可以等闲视之的临床状况，需要积极地加以识别及治疗。然而，我们所了解的仍不多。

一、难以识别

国家精神卫生协作中心指出，PMD常常无法得到准确的诊断，因为相比于典型精神病性障碍患者突出的、成体系的、古怪离奇的症状，PMD患者的精神病性症状往往「不够显著、间断出现或被掩盖」。Rothschild与Schatzberg称，PMD经常与无精神病性症状的抑郁及其他精神病性障碍相混淆；他们强调，PMD患者常常能够识别自己思维进程中的问题，羞于向外界透露，并将不同寻常的想法及感觉加以隐瞒，升高了识别的难度。

Rothschild等对65名符合PMD诊断标准的患者进行了回顾，发现相当一部分患者被误诊，主要被误诊为不伴精神病性症状的抑郁、抑郁未特定及心境障碍未特定，而无一人被误诊为精神病性障碍。研究者认为，PMD患者的抑郁相对不容易被遗漏，关键在于精神病性症状；另一种可能性是，医生并未将患者的自罪、贫穷、被害妄想等视为精神病性症状。

临床实践中，将抑郁患者的精神病性症状混入「普通」抑郁综合征中加以处理，显然是有问题的，可能导致不恰当的治疗及症状的恶化——如下文所述，此类患者可能需要联用抗精神病药或电休克治疗，单纯抗抑郁药治疗的效果不一定理想。

为提高PMD的正确诊断率，研究者提出了多种方法，如询问患者有无「非理性的担忧」，以引出潜在的精神病性观念；相比于直接给患者贴标签，这种问诊方式能让患者感觉舒服一些。此外，还可以与患者家属沟通，或使用经过改良的评估量表。然而，上述手段的敏感性及特异性尚未经过充分的验证。

二、治疗空白

针对PMD，目前尚缺乏具有循证学证据的治疗选择，相关研究证据严重不足。NICE指南中仅有一小段介绍了PMD的治疗：

1.10.3.1，对于伴有精神病性症状的抑郁患者，考虑在现有治疗的基础上联用抗精神病药（但最优剂量及治疗时长尚不明确）。

2010年的更新中，作者增加了一段临床总结，称尚无关于PMD药物治疗的高质量证据，原因在于研究难以招募到足够多的PMD患者。因此，医生应将现有证据视为低质量；但具体应如何操作，指南仍未提及。

目前，PMD的主要治疗手段包括药物治疗及电休克治疗。Parker等开展了一项meta分析，比较了抗抑郁药+抗精神病药vs.电休克治疗vs.单用抗抑郁药或抗精神病药针对PMD患者的疗效。结果显示，电休克治疗呈现优于抗抑郁药+抗精神病药的趋势，且显著优于单用三环类药物。抗抑郁药+抗精神病药似乎优于单用抗抑郁药或抗精神病，但未达到统计学意义。

一项研究报告称，PMD患者接受双侧电休克治疗后的缓解率高达95%；另一项研究则显示，精神病性症状与超短脉冲右单侧电休克治疗后痊愈显著相关（OR7.18,P=0.032）。此时，伴有精神病性症状似乎反而成为利好消息，为患者带来了更好的电休克治愈率。然而，这两项研究均未直接比较电休克与抗抑郁药/抗精神病药治疗的效果，进而无法解答哪一类治疗效果最佳这一关键问题。

近二十年来，与PMD治疗相关的研究进展不大。Farahani与Correll开展了一项系统综述及meta分析，比较了抗抑郁药vs.抗精神病药vs.两者联用针对PMD的疗效。其结论为，两类药物联用确实优于单用，但无法就具体的药物组合给出建议。Leadholm回顾了9部国际治疗指南，发现指南之间存在冲突。其中，6部指南推荐抗抑郁药+抗精神病药治疗PMD，另外3部建议单用抗抑郁药，5部指南将电休克作为与药物并列的一线选择。

最新的英国精神药理学会（BAP）指南中，针对PMD，抗抑郁药+抗精神病药的优先级优于单用抗抑郁药或抗精神病药；指南同时推荐考虑电休克治疗。

众多指南中，只有CANMAT临床指南提到了心理治疗，称心理治疗对PMD患者「不适用」。

无疑，人们需要继续开展相关治疗研究，首先需要克服的难题仍是正确地识别PMD患者。然而，PMD诊断稳定性的不足进一步增加了难度。

三、诊断稳定性不足

对于疾病分类学诊断实体而言，诊断稳定性具有重要意义。前瞻性数据显示，PMD的诊断稳定性范围很宽，为24-100%，原因在于相关研究的异质性很高。作为参照，精神分裂症为50-100%，无精神病性症状的抑郁约为40%，双相障碍约为35%。如果仅基于发病率样本进行前瞻性观察，PMD的诊断一致性为47–95%，而精神分裂症为73–96%。然而，相关研究的观察时间差异同样很大，从6个月至10年不等。6个月时，绝大部分（95%）PMD患者的诊断尚无变化；然而10年后，仍维持PMD诊断的患者已不到一半（48%）。

诊断稳定性似乎与年龄有关。一项研究探讨了患者从PMD转化为双相障碍的高危因素，发现随着起病年龄的增加，诊断修改为双相障碍的可能性逐渐降低。另一项研究围绕抑郁症向精神分裂症的转变进行了探讨，结果显示，年龄较小是这一转化最强的预测因素之一。

PMD诊断的不稳定性对相关研究也有重要的启示。探讨某种疾病的病因时，发病率样本优于患病率样本，因为后者的结果容易偏向病情更严重者。然而，若诊断不稳定性较高，其结果则不一定可靠。与之类似，由于「根基不稳」，其他使用基线诊断的研究也可能受到影响。

此外，PMD的诊断如此不稳定究竟意味着什么，同样是个问题，但并不在本文的讨论范围之内。无论如何，有关精神科诊断分类的争议从未停止，分类方法的巨变对临床决策及研究方法学均会造成重大影响