2026 EAN/ESCMID 指南：成人感染性脑炎的诊断和治疗

全称：Diagnosis and management of infectious encephalitis in adults: Guidelines from the European Academy of Neurology (EAN) and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

发布：2026，由 EAN 神经感染工作组 + ESCMID 脑感染研究组（ESGIB）联合制定；采用GRADE 证据分级，共 16 个 PICO 临床问题，仅 2 条正式推荐，其余 13 条为良好实践声明（good practice statements，GPS）；核心亮点：高度怀疑脑炎立即启动静脉阿昔洛韦；不推荐多重 PCR 板替代脑脊液单一病原体 PCR

定义要点：感染性脑炎 = 脑实质炎症，脑病（意识 / 人格改变≥24h）+ 感染病原证据；必须与自身免疫性脑炎鉴别；脑炎≠脑膜炎（脑膜为主），二者可重叠（脑膜脑炎）

一、临床病例定义（GPS）

满足脑病（意识、认知、行为改变≥24h），再加至少下面 1 项：

1. 发热；
2. 新发癫痫发作或局灶神经体征；
3. CSF 细胞增多；
4. MRI 提示脑实质炎症 / 损害；
5. EEG 符合脑炎改变。

警示：无发热不能排除感染性脑炎；免疫抑制患者（HIV、激素、免疫抑制剂）发热可不明显。

二、诊断流程（核心良好实践声明）

1. 初始评估与神经影像

1. 怀疑脑炎，优先头颅 CT 快速评估，评估脑疝风险，决定能否腰穿；
   • CT 提示明显脑水肿、基底池受压、占位效应 → 禁止腰穿；先 ICU 降颅压，待稳定再评估；
   • CT 正常不能排除脑炎；MRI（增强 + FLAIR/DWI）为首选确诊影像，对颞叶、边缘叶、脑干、微小病灶远优于 CT；HSV 典型：单侧 / 双侧颞叶 FLAIR 高信号。
2. EEG：所有疑似脑炎均建议行 EEG；目的：检出非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）、区分脑病类型；HSV 可见周期性侧向癫痫放电（PLEDs）。

2. 腰椎穿刺与脑脊液检查（GPS）

✅ 无腰穿禁忌尽快腰穿；即使已经启动抗病毒 / 抗生素，仍要尽早做 基础 CSF 套餐：压力、细胞计数 + 分类、糖、蛋白、革兰染色、细菌培养。 病原检测（指南重点推荐策略）

1. HSV-1/2、VZV 脑脊液 PCR【首选】（HSV 是最常见可治疗病毒性脑炎）；
2. 其他针对性 PCR：EBV、CMV、肠道病毒；蜱传地区增加森林脑炎 / 博尔纳等；
3. 指南关键推荐（强推荐）：不建议用脑脊液多重病原 PCR 板，替代单一目标病原体 PCR；多重 panel 可作为补充，但不能取代针对性 PCR；原因：假阳性、结果解读复杂、成本高、阳性不一定代表致病；
4. 血清学：血清 / CSF 配对抗体（如西尼罗河、蜱传脑炎、立克次体、钩端螺旋体）；单纯血清抗体不能确诊脑炎，需要 CSF 鞘内合成证据；
5. mNGS：仅用于疑难、所有常规检测阴性、高度怀疑感染的病例，不能作为一线；阳性结果需要临床综合判读，区分定植 / 污染 / 真正病原体。

脑脊液典型模式：病毒脑炎多为淋巴细胞轻度升高；早期 HSV 可中性粒为主；HSV 常伴红细胞（出血性坏死性脑炎）。

3. 配套基线检查

• 血清：血常规、肝肾功能、电解质、炎症指标、HIV 筛查；
• 暴露史采集：蜱叮咬、蚊虫、旅行史、动物接触、免疫抑制状态、疫苗史；
• 同步排查自身免疫性脑炎抗体（抗 NMDA、VGKC 复合物等），感染性脑炎与自免脑炎临床表现高度重叠，二者可共存。

三、治疗推荐（指南唯一 2 条正式 GRADE 推荐）

✅ 推荐 1【强推荐】：临床怀疑感染性脑炎，立刻启动静脉阿昔洛韦，不要等待 CSF/PCR 结果

• 阿昔洛韦剂量：10 mg/kg，iv，q8h；肾功能受损必须减量；
• 疗程：HSV 脑炎≥14 天；重症、免疫低下可延长至 21 天；停药前复查 CSF HSV PCR；

核心：HSV 脑炎延迟治疗直接升高病死率与永久神经后遗症。

✅ 推荐 2【GRADE：无法推荐 / 反对糖皮质激素用于确诊 HSV 脑炎】

现有证据不足，不做统一推荐；激素仅个体化评估：显著脑水肿、占位效应的重症病例，由神经重症 MDT 权衡利弊；不常规使用激素。

经验性抗感染（良好实践声明）

1. 若不能区分脑炎 / 脑膜炎、合并细菌感染风险（老年、免疫抑制、脑脊液中性粒显著升高）：三代头孢（头孢曲松 / 头孢噻肟）± 氨苄西林（覆盖李斯特菌，>50 岁、免疫抑制、妊娠、酗酒人群）；
2. 立克次体 / 蜱传暴露地区、有流行病学线索：加多西环素；
3. 免疫低下患者：扩大病原覆盖（CMV、真菌、结核）；

原则：经验治疗是临时方案；一旦获得病原结果，尽快降阶为靶向治疗。

对症与重症管理（GPS）

1. 癫痫：控制惊厥；ICU 患者持续 EEG 监测筛查非惊厥性癫痫持续状态 NCSE；NCSE 必须积极处理；不推荐无癫痫患者常规预防性抗癫痫；
2. 颅内高压 / 脑水肿：抬高床头、甘露醇 / 高渗盐水、镇静；必要时神经外科减压；
3. 气道保护、通气、体温管理、营养支持、预防深静脉血栓；
4. 重症患者转入神经 ICU；MDT：神经 + 感染 + 重症 + 微生物。

四、特殊病原体要点（GPS）

1. HSV 脑炎：最常见可治疗病毒性脑炎；颞叶损害、出血性改变；阿昔洛韦为核心；PCR 复查评估病毒清除；
2. VZV 脑炎：可伴或不伴皮疹；阿昔洛韦；血管炎并发症需影像评估；
3. 肠道病毒脑炎：多偏良性，儿童多见，成人多自限，支持为主；
4. 蜱传脑炎（TBE）：疫区旅行史；无特效抗病毒；以支持治疗为主，预防靠疫苗；
5. CMV 脑炎：几乎只见于严重免疫缺陷人群（HIV、移植后）；更昔洛韦。

五、鉴别诊断（指南重点强调）

必须排除模拟脑炎的疾病：

• 自身免疫性脑炎（抗 NMDA 等）；
• 急性脱髓鞘疾病（ADEM）；
• 脑血管病、脑肿瘤、中毒 / 代谢性脑病；
• 单纯癫痫后脑病。

临床难点：感染可诱发自身免疫脑炎，二者重叠，需要同时检测感染 PCR + 自免抗体。

六、随访、预后与康复（GPS）

1. 急性期后早期神经康复；很多患者长期存在认知障碍、记忆力下降、癫痫、情绪障碍；
2. 出院后随访：神经功能、认知、情绪、癫痫；部分患者需要长期抗癫痫；
3. 病例登记：鼓励疑难脑炎病例登记入欧洲脑炎注册库，积累真实世界数据。

七、指南核心要点速记（查房卡片）

1. 怀疑脑炎立即上静脉阿昔洛韦，不等 PCR 结果（唯一强推荐）；剂量 10 mg/kg iv q8h；HSV 疗程≥14 天。
2. 不推荐多重 PCR panel 替代脑脊液针对性单一病原体 PCR，仅可作为补充。
3. HSV 脑炎激素不常规推荐，证据不足，重症脑水肿个体化 MDT 评估。
4. 腰穿前 CT 排查脑疝；MRI FLAIR/DWI 优于 CT；EEG 排查非惊厥癫痫持续状态。
5. 必须同步排查自身免疫脑炎，临床表现极易混淆，甚至重叠。
6. 老年 / 免疫低下经验抗感染需覆盖李斯特（氨苄西林联合三代头孢）。
7. 蜱传脑炎：无特效抗病毒药物，支持治疗为主，预防靠疫苗