2023 JDA（日本皮肤病协会）指南：糖尿病性皮肤溃疡 / 坏疽的诊断和治疗（第 3 版）

全称：Wound/Pressure Ulcer/Burn Guidelines(2023)-3 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Skin Ulcer/Gangrene（3rd Edition），发表于《日本皮肤科学会杂志》2023；采用GRADE 证据分级 + 德尔菲法投票共识，取代 2017 第 2 版。 定义：由糖尿病周围神经病变、下肢外周动脉疾病 (PAD)，或两者共同导致的下肢慢性溃疡、皮肤坏死坏疽；强调多学科 MDT（皮肤科、内分泌、血管外科、骨科、足病护理），核心目标：促进创面愈合、保肢、降低截肢、预防复发梅斯医学M...。

2023 第 3 版主要更新要点

1. 完整引入GRADE 证据分级，德尔菲投票≥80% 达成共识才形成推荐意见，提升指南透明度公益社団法...。
2. 强化缺血优先评估：溃疡处理前必须先评估下肢灌注，缺血未纠正禁止盲目清创。
3. 细化感染‑骨髓炎鉴别流程；区分浅表感染、深部软组织感染、骨髓炎；不推荐仅凭创面细菌培养启动全身抗生素。
4. 日本本土药物更新：重组 FGF、HGF 基因治疗、负压伤口治疗 NPWT 推荐层级调整。
5. 足部减压规范化；增加老年衰弱、肾功能不全患者的个体化管理。
6. 明确不推荐常规高压氧作为通用一线方案，仅限严格筛选的难治缺血性溃疡。

一、完整诊断评估流程（强推荐）

1）基础全身评估

• 血糖、HbA1c、肾功能、白蛋白 / 营养状态、心血管合并症、吸烟史；评估衰弱、认知障碍。

2）局部足部‑创面评估

1. 神经病变：10g 单丝、音叉振动觉；判断保护性感觉是否缺失。
2. 外周动脉疾病 PAD（重中之重）
   • 初筛：足背、胫后动脉触诊；ABI、TBI 趾肱指数；
   • ABI 假性升高（糖尿病血管钙化）时，优先 TBI、TcPO₂经皮氧分压；
   • 怀疑严重下肢缺血 CLTI：下肢 CTA/MRA 或血管造影，血管外科会诊评估血运重建可能性。
3. 创面：部位、大小、深度、潜行、坏死组织、渗出、异味；记录 WIFI 分级（伤口、缺血、感染、足畸形）。
4. 感染与骨髓炎筛查

   糖尿病神经病变时红、肿、热、痛可减弱，不能仅靠经典炎症体征。

   • 浅表感染：仅皮肤皮下；
   • 深部感染：脓肿、筋膜坏死；
   • 怀疑骨髓炎：探针探及骨（PTB 试验）、X 线初筛；MRI 作为首选影像；不推荐创面拭子培养用于确诊骨髓炎；取骨组织培养为金标准。

鉴别诊断：压疮、静脉性溃疡、血管炎溃疡、痛风溃疡。

二、治疗总原则（四支柱）

1. 改善下肢血流灌注（缺血者优先血管重建）
2. 充分足部减压
3. 创面床准备（清创、感染控制、敷料）
4. 全身管理（血糖、营养、合并症）；MDT 协作。

（1）外周动脉缺血处理

• 严重缺血 (TcPO₂＜30 mmHg、TBI＜0.3)：优先血管外科评估，可行血运重建（介入 / 旁路）；未改善灌注不建议激进外科清创。
• 无法血运重建的终末期缺血：保守姑息创面管理，控制疼痛感染，慎重考虑截肢。

（2）减压治疗（强推荐，神经‑神经性溃疡核心）

• 足底负重溃疡：定制减压鞋、全接触石膏 TCC、可拆卸助行器；禁止普通居家拖鞋、普通鞋。
• 非足底溃疡：解除局部压迫，调整体位。
• 减压贯穿全程直至创面完全上皮化，愈合后仍持续足部保护，防止复发。

（3）清创策略（根据血供选择）

1. 外科锐性清创：有充分灌注、存在坏死 / 焦痂、脓肿，强推荐；
2. 酶学清创、自溶清创：用于小面积坏死、高龄、手术风险高；
3. 保守姑息清创：肢体严重缺血、无法重建血流时，禁止锐性清创，只做保守自溶清创；
4. 干的稳定黑焦痂、无感染：可暂时保留焦痂，不要强行去除。

（4）敷料选择原则

• 高渗出：吸收性敷料、泡沫敷料；
• 干燥创面：保湿型水胶体、水凝胶；
• 感染风险：银离子敷料短期使用（不长期连续）；
• 目标：维持湿润创面环境，避免创面干燥结痂，减少浸渍周围皮肤。

（5）负压伤口治疗 NPWT

• 推荐：血运已充分改善后的术后创面、清创后大缺损创面（条件性强推荐）；
• ❗禁忌：未处理的感染坏死、未纠正严重缺血、暴露大血管 / 肌腱。

（6）感染的抗生素管理（指南重点）

1. 无临床感染，仅创面培养阳性：禁止全身抗生素。
2. 浅表轻度感染：优先局部处理，必要时口服抗生素；
3. 中‑重度深部软组织感染：尽快全身经验性抗生素，同时充分外科引流；之后根据深部组织培养药敏降阶梯。
4. 骨髓炎：尽可能外科清除感染骨；抗生素疗程根据骨受累情况，一般 4‑6 周；不建议长期抑制性抗生素。
5. 不推荐局部抗生素软膏长期反复使用，容易诱导耐药。

（7）生长因子与生物制剂（日本本土获批）

• 重组成纤维细胞生长因子 FGF：已清创、血供良好的难治溃疡，推荐使用；
• 肝细胞生长因子 HGF 基因治疗：仅用于充分血运、常规治疗无效的难治糖尿病足溃疡；证据有限，严格限定适应症。

（8）高压氧治疗 HBO₂

不推荐作为一线常规治疗；仅严格筛选：已经完成血运重建，仍然持续不愈合的缺血性溃疡，可考虑作为附加手段；不用于神经单纯性溃疡。

三、坏疽的管理

1. 干性坏疽：边界清晰、无感染，优先评估血运重建；干焦痂保护，防止继发感染；部分患者等待自然分界后小截肢。
2. 湿性坏疽 / 坏疽合并感染：急症！尽快外科清创、引流，全身抗生素，血管外科紧急评估；必要时早期截肢保全生命。

四、全身基础管理

1. 血糖控制：个体化 HbA1c 目标，高龄衰弱不要过度严格降糖；
2. 营养：纠正低白蛋白、低蛋白血症，补充蛋白质；
3. 戒烟强烈推荐；管控血脂、高血压；
4. 合并肾衰透析患者：溃疡愈合差，需要调整减压、敷料、抗生素剂量。

五、预防与随访、复发防控

1. 糖尿病患者每年足部筛查；高危（神经病变 / 既往溃疡史）每 1‑3 个月复查足病。
2. 溃疡愈合后继续穿戴减压鞋；足部自我护理教育；指甲正确处理，避免烫伤外伤。
3. 一旦溃疡愈合，仍 MDT 长期随访，糖尿病足溃疡复发率很高。

六、证据等级说明

• 大量临床问题为低‑中等质量证据，依靠 GRADE + 德尔菲专家共识；
• 高质量 RCT 证据少，尤其日本人群真实世界数据有限；
• 每 5 年计划修订本指南。