《中重度斑块状银屑病小分子靶向药临床应用专家共识》要点梳理

发表：《中华皮肤科杂志》，2025；中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会组织编写。 适用对象：成人中重度斑块状银屑病；用于传统系统治疗（甲氨蝶呤、环孢素、阿维 A）/ 光疗效果不佳、不耐受，或不愿接受生物制剂注射治疗的患者；包含PDE4 抑制剂、TYK2 变构抑制剂两大类口服小分子靶向药物。 免责声明：本内容为共识学习摘要，不能替代临床医师个体化诊疗决策。

一、药物作用机制与国内获批品种

1. PDE‑4 抑制剂：阿普米司特（Apremilast）

抑制磷酸二酯酶 4，升高细胞内 cAMP，下调 IL‑17、IL‑23、TNF‑α 等促炎因子，上调抗炎因子 IL‑10；无免疫抑制作用，不增加结核、严重病毒感染风险。

2. TYK2 变构抑制剂：氘可来昔替尼（Deucravacitinib）

作用于 TYK2 调控结构域，选择性阻断 IL‑12/IL‑23 通路，不直接抑制 JAK1/2/3；疗效优于 PDE4 抑制剂；为 JAK 家族高选择性变构抑制剂，血栓、血脂相关风险低于传统 JAK 抑制剂。

共识明确：传统 JAK1 抑制剂（乌帕替尼等）国内尚未获批斑块状银屑病适应症，不推荐常规用于银屑病。

二、适应证与治疗目标

适用人群

1. 成人中重度斑块状银屑病（PASI≥10，BSA≥10%，或皮损位于特殊部位显著影响生活质量）；
2. 传统系统治疗 / 光疗无效、不耐受或存在禁忌；
3. 拒绝皮下注射生物制剂，适合口服系统治疗。

不推荐优先使用场景

1. 追求快速皮损清除的重度患者，优先考虑生物制剂；
2. 红皮病型、泛发性脓疱型银屑病：国内无获批适应症，仅限专家评估下超适应症谨慎使用。

治疗目标

实现 PASI‑75、PASI‑90 应答；改善瘙痒、生活质量；长期安全维持；兼顾银屑病共病（代谢综合征、银屑病关节炎、抑郁焦虑）。

三、用药前基线评估（共识必做）

1. 病情评估

• PASI、BSA、DLQI；评估头皮、掌跖、甲受累；排查银屑病关节炎。
• 既往治疗史：传统系统药、光疗、生物制剂疗效与不良反应。

2. 感染筛查

1. 结核筛查：T‑SPOT‑TB；活动性结核禁用；潜伏结核需先抗结核预处理。
2. 乙肝、丙肝血清学；HIV 筛查（高危人群）。
3. 排除活动性细菌、真菌、病毒感染。

3. 实验室基线

血常规、肝肾功能、血脂；体重；血压。

阿普米司特无需常规筛查结核；氘可来昔替尼参照 JAK 通路药物做感染筛查。

4. 共病与特殊情况

• 抑郁、自杀倾向史（阿普米司特需精神状态评估）；
• 妊娠、备孕、哺乳期：两类药物均不推荐；育龄期做好避孕；
• 胃肠道基础疾病（阿普米司特初期腹泻恶心风险）。

四、给药方案、疗效特征

阿普米司特

1. 剂量滴定：第 1‑5 天逐步爬坡，第 6 天起维持 30 mg bid 口服。
2. 起效特点：起效偏慢，8‑12 周显现明显疗效，16 周评估主要疗效。
3. 优势：无免疫抑制，感染风险低，无需常规实验室频繁监测。

氘可来昔替尼

1. 标准剂量：6 mg，每日 1 次口服，无需滴定。
2. 起效特点：4‑8 周可见改善，16 周为主要疗效评估节点；亚洲人群 16 周 PASI‑75 应答率可达 68.8%。
3. 肝肾功能轻‑中度损伤无需调量。

五、疗效评估、换药与停药策略

1. 评估时间点：8 周初步观察；16 周进行主要疗效判定。
2. 疗效应答判定：
   • 16 周达到 PASI‑75 及以上：继续维持原剂量长期治疗。
   • PASI 50‑74：可联合外用 / 光疗，继续观察；仍不达标考虑换生物制剂。
   • ＜PASI‑50：判定应答不足，更换治疗方案。
3. 停药：不建议骤然停药；病情长期完全控制后，逐步减量观察；停药后存在复发风险。

六、安全性与不良反应管理

阿普米司特

1. 胃肠道反应：腹泻、恶心、呕吐，多发生在前 4 周，随时间耐受；建议餐后服药；严重持续胃肠道不耐受停药。
2. 体重下降：监测体重，显著下降需评估。
3. 精神系统：抑郁、情绪异常，有精神病史患者密切随访。
4. 无明显骨髓、肝肾毒性，无需频繁抽血监测。

氘可来昔替尼（TYK2 抑制剂）

1. 上呼吸道感染、鼻咽炎最为常见；
2. 注意：虽为变构抑制剂，仍需警惕严重感染、疱疹病毒激活；
3. 血脂可轻度升高，定期复查血脂；
4. 血栓风险显著低于传统 JAK 抑制剂，但高危人群（高龄、血栓史、肿瘤、长期制动）仍需评估风险获益。

七、特殊人群

1. 儿童：二者国内均无儿童适应症，不推荐 18 岁以下使用。
2. 妊娠 / 备孕 / 哺乳：均禁用；育龄男女治疗期间避孕。
3. 老年人（≥65 岁）：优先评估感染、血栓、肿瘤基础风险；从小剂量观察，密切随访。
4. 合并银屑病关节炎：两种小分子均可改善关节皮肤症状；关节受累重者优先考虑生物制剂。

八、联合治疗原则

1. 推荐联合：外用糖皮质激素、维生素 D3 衍生物、钙调磷酸酶抑制剂；窄谱 UVB 光疗。
2. 不推荐：不建议小分子 + 生物制剂无指征联合；不建议同时联用甲氨蝶呤、环孢素等强免疫抑制剂。

九、随访监测方案

1. 阿普米司特：用药前基线；用药后每 3‑6 个月复查血常规、肝肾功能、体重、精神状态。
2. 氘可来昔替尼：基线感染筛查；用药后每 3 个月复查血常规、肝肾功能、血脂；警惕感染征象。

十、共识核心推荐总结

1. 口服小分子靶向药为中重度斑块状银屑病二线系统选择，适合不愿注射生物制剂、传统治疗效果不佳成人患者。
2. 阿普米司特感染风险低，胃肠道不良反应多见于早期；氘可来昔替尼整体疗效更强，仍需做好感染筛查。
3. 16 周作为关键疗效评估节点，未达 PASI‑75 应及时转换方案。
4. 不推荐用于妊娠、儿童；避免与强效免疫抑制剂随意叠加。
5. 重视共病（关节炎、代谢、精神心理）全程管理