NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bladder Cancer 2026.V3

指南全称：NCCN 临床实践指南：膀胱癌（尿路上皮癌为主，2026.V3） ⚠️仅供学术学习，不能替代临床决策；所有肌层浸润膀胱癌、高危非肌层浸润膀胱癌建议 MDT（泌尿外科、肿瘤内科、放疗、影像、病理）讨论；本版核心更新：围手术期三明治方案（NIAGARA、EV-303）纳入优选；ctDNA MRD 用于肌层浸润性膀胱癌术后辅助免疫筛选；BCG 无应答 NMIBC 新增 IL-15 激动剂 Anktiva；晚期一线方案更新 ADC + 免疫

一、诊断、分期与基线评估

1. 初始评估：膀胱镜 + TURBT（经尿道膀胱肿瘤电切），病理明确分级、是否肌层浸润；全身分期首选腹盆增强 CT；胸部 CT；MRI 用于评估局部浸润深度；PET-CT 不作为常规初筛，仅怀疑远处转移时选用。
2. 分子标志物（新版重点）
   • 转移性 / 局部晚期：推荐 NGS，检测FGFR2/3、HER2、NTRK、MSI-H/dMMR，匹配靶向 / 免疫；
   • ctDNA MRD：MIBC 根治性膀胱切除术后 1 年内可检测；MRD 阳性、既往未接受 ICI，推荐阿替利珠单抗辅助免疫治疗（2A 类），用于风险分层与辅助治疗决策；MRD 阴性可降低辅助治疗强度的考量。
3. 分层：NMIBC（非肌层浸润 Ta/T1/CIS）；MIBC 肌层浸润（T2–T4a，无远处转移）；局部晚期不可切除；转移性尿路上皮癌。

二、NMIBC 非肌层浸润性膀胱癌（按风险分层）

低危

• Ta 低级别、单发、＜3cm，完全 TURBT；单纯监测；无需膀胱灌注；术后 3 个月膀胱镜随访。

中危

• Ta/T1，非低危、非高危；TURBT 后膀胱灌注：BCG 或膀胱化疗（丝裂霉素）；优先 BCG；定期膀胱镜 + 尿细胞学。

高危（T1G3、CIS、多发 / 大肿瘤）

1. TURBT 后足疗程 BCG 膀胱灌注（诱导 + 维持）；
2. BCG 无应答：标准首选根治性膀胱切除；保留膀胱备选方案：Anktiva (N-803)+BCG（2A，本版扩展至单纯乳头状病变，不限于 CIS）；也可选择膀胱灌注 / 临床试验；不推荐单纯观察等待。

备注：BCG 无应答定义：诱导 BCG 期间进展、维持治疗复发；CIS 持续存在。

三、MIBC 肌层浸润性膀胱癌 T2–T4a，M0

两大根治路径：根治性膀胱切除术 + 盆腔淋巴结清扫；或TMT 三联保留膀胱方案（最大 TURBT + 同步放化疗），二者均为 1 类推荐，适合高度选择病例。

新辅助 / 围手术期（三明治方案，新版重大更新）

1. 顺铂适合人群（优选）
   • GC（吉西他滨 + 顺铂）；剂量密集 MVAC；
   • GC + 度伐利尤单抗（NIAGARA 方案，1 类优选围手术期）（新辅助 + 术后辅助）。
2. 顺铂不耐受人群
   • EV（维恩妥尤单抗）+ 帕博利珠单抗（EV-303，优选无铂三明治方案）（新辅助 + 术后辅助）。

辅助治疗（膀胱切除术后）

• 既往新辅助已完成足量系统治疗：一般不再追加辅助；
• 未做新辅助、术后高危（pT3/pT4、淋巴结阳性）：辅助免疫（纳武利尤、帕博利珠，新增）；ctDNA MRD 阳性推荐阿替利珠单抗；
• 辅助化疗仅用于筛选病例，顺铂为基础。

TMT 三联保膀胱

适合拒绝 / 不耐受膀胱切除，最大 TURBT 后无残留；同步放化疗；严格随访，复发后可挽救膀胱切除；

不适合：广泛 CIS、无法完整 TURBT、膀胱容量差。

四、局部晚期不可切除 / 转移性尿路上皮癌

一线（适合全身治疗，ECOG 0–1）

1. 顺铂适合：GC± 免疫；或 EV + 帕博利珠单抗；
2. 顺铂不耐受：EV + 帕博利珠单抗（优选）；单药 ICI；
3. 生物标志物驱动：FGFR2/3 突变→厄达替尼；NTRK 融合→拉罗替尼 / 恩曲替尼；MSI-H/dMMR→帕博利珠单抗。

二线及后线

1. 既往 ICI，化疗初治：EV；
2. 既往铂类 + ICI 进展：FGFR 靶向、Enfortumab vedotin、Sacituzumab govitecan；
3. 后线支持治疗，姑息放疗用于骨转移、出血、梗阻。

五、放疗原则

1. TMT 保膀胱：同步放化疗，全膀胱 ± 盆腔淋巴结；
2. 姑息放疗：止血、骨转移止痛、盆腔肿块症状控制；
3. 术后辅助放疗：仅高度选择，切缘阳性、盆腔残留病灶；不常规使用。

六、随访策略

1. NMIBC：低危 3 个月膀胱镜；中 / 高危缩短间隔，长期膀胱镜、尿细胞学；上尿路影像定期筛查；
2. MIBC（膀胱切除 / TMT）：前 2 年每 3–6 个月查体、CT、尿细胞学；之后逐步延长；监测上尿路复发；
3. 晚期：疗效评估每 6–8 周，根据治疗方案调整。

七、指南不推荐事项

❌ 低危 NMIBC 常规 BCG 灌注； ❌ BCG 应答良好高危 NMIBC 直接膀胱切除； ❌ MIBC 不做新辅助直接单纯膀胱切除（高危 T2+）； ❌ ctDNA MRD 阴性患者常规给予辅助免疫； ❌ 不加筛选对所有 MIBC 直接采用 TMT 保膀胱； ❌ 晚期患者不做分子检测直接选择系统方案； ❌ 常规 PET-CT 用于初始分期。

简明速查表

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