2026 DEGRO 实践指南：乳腺癌放射治疗 —— 局部淋巴结照射

指南全称：DEGRO practical guidelines: radiotherapy of breast cancer—regional nodal irradiation 发布机构：德国放射肿瘤学会 DEGRO 乳腺癌专家组；期刊：Strahlentherapie und Onkologie，2026；更新替代 2014 版淋巴结照射指南 ⚠️仅供学术参考，不可直接用于临床；所有 RNI（Regional Nodal Irradiation，区域淋巴结照射）均应 MDT（乳腺外科、放疗、肿瘤内科、影像、病理）评估。指南两大核心目标：①改善肿瘤学结局；②支持腋窝手术降阶梯；区分直接手术 vs 新辅助化疗 NACT 两种场景，重点讨论新辅助后 pCR 患者的降阶梯策略

一、总体原则

1. RNI 靶区包含：锁骨上 / 锁骨下淋巴结、未清扫的腋窝、内乳淋巴结 IMN；靶区勾画遵循 ESTRO/DEGRO 乳腺靶区共识。
2. 技术优先：IMRT/VMAT；心脏保护技术（深吸气屏气 DIBH）用于左侧乳腺癌，降低心脏剂量。
3. 剂量分割：常规分割 50 Gy /1.8–2.0 Gy / 次；中等大分割（40 Gy/15 次）可作为 RNI 可选方案；超短程大分割（26 Gy/5 次）暂不推荐用于需要 RNI 的患者，证据不足PMC。
4. 正常器官限量：臂丛、肺、心脏、锁骨下血管为重点保护结构。

二、直接手术（无新辅助化疗）的 RNI 指征

1）保乳手术 BCT

• SLN 微转移（≤2 mm）：可考虑 RNI，以替代腋窝清扫 ALND（AMAROS/Z0011 证据）；MDT 评估复发风险与毒性权衡。
• SLN 宏转移（＞2 mm）：推荐 RNI（锁骨上 + 未清扫腋窝 I–II 区）；不做 ALND。
• 腋窝清扫后 ALND：如果清扫充分，已清扫腋窝区域不常规照射；仅高危（结外侵犯、多枚阳性）考虑锁骨上 + 内乳淋巴结。
• pN0：不推荐 RNI。

2）乳房切除手术

• pN1（1–3 枚阳性）：个体化 MDT 评估；综合肿瘤大小、分级、LVSI、分子亚型、心脏风险，选择是否 RNI。
• pN2/pN3：强推荐胸壁 + 锁骨上 / 锁骨下淋巴结照射；内乳淋巴结 IMN 可纳入靶区。
• 炎性乳腺癌：无论淋巴结状态，胸壁 + 区域淋巴结照射为强推荐。

三、新辅助化疗 NACT 后 RNI 指征（新版重点更新）

1. 初始 N+，NACT 后 pCR（淋巴结转阴）：
   • 保乳 / 全切，MDT 评估；可考虑免除 RNI，但高危患者（初始 N3、肿瘤负荷高、HER2+、三阴性）仍可保留 RNI。
   • 核心：初始分期比术后病理更重要，初始 N3 即使 pCR，RNI 倾向保留。
2. 初始 N+，NACT 后淋巴结残留阳性：强烈推荐 RNI，靶区覆盖锁骨上 + 未清扫腋窝 ±IMN。
3. 局部晚期 / 炎性乳腺癌：无论 NACT 疗效，术后必须 RNI。

四、内乳淋巴结 IMN 照射（争议点，分层推荐）

1. 推荐考虑 IMN 照射：内侧 / 中央原发灶、N+，可带来小幅生存获益；需评估心脏剂量。
2. 需谨慎：正在使用抗 HER2 靶向治疗（曲妥珠单抗等）的患者，IMN 照射心脏风险需严格评估。
3. 不推荐常规对 pN0 患者行 IMN 照射。

五、腋窝手术降阶梯与 RNI 的关系（指南核心创新）

RNI 可作为腋窝清扫 ALND 的替代手段，适用于 SLN 阳性、选择不做 ALND 的患者（AMAROS）：

• SLN 仅微转移：RNI 可替代 ALND，腋窝局部控制相当，显著降低上肢淋巴水肿。
• SLN 宏转移，拒绝 / 不适合 ALND：RNI（I–IV 区）为替代方案。
• 若已完成充分 ALND：不再全腋窝照射，避免淋巴水肿叠加。

六、复发场景

1. 孤立区域淋巴结复发、既往未接受放疗：根治性 RNI；
2. 既往腋窝 / 锁骨上放疗后复发：再程放疗仅在高度选择病例由专科中心实施，严格计算臂丛、肺、心脏累积剂量。

七、毒性管理

1. 上肢淋巴水肿：RNI 相比 ALND，水肿风险更低；但ALND + 腋窝照射显著增加水肿，尽量避免。
2. 臂丛神经损伤：靶区优化、剂量限制，避免臂丛高剂量。
3. 心脏毒性：左侧患者优先 DIBH；IMN 照射必须评估心脏 DVH。

八、指南不推荐事项

❌ pN0 早期乳腺癌常规 RNI； ❌ 充分 ALND 后，对已清扫的完整腋窝区域常规放疗； ❌ 需要 RNI 的患者使用 26 Gy/5 次超短程大分割； ❌ 不做 MDT，对初始 N3 新辅助后 pCR 直接一律免除 RNI； ❌ 无视心脏剂量，不加选择地常规内乳淋巴结照射； ❌ 单纯 SLN 微转移患者，不加评估一律 RNI。

简明速查表

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