NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma 2026.V3

指南全称：NCCN 临床实践指南：胰腺导管腺癌（2026.V3） ⚠️仅供学术学习，不能直接替代临床决策；所有胰腺导管腺癌（PDAC）患者必须 MDT 评估（外科、肿瘤内科、放疗、影像、内镜、病理、遗传咨询、姑息医学）；本版更新重点：统一推荐所有确诊 PDAC 行胚系遗传检测；强化边界可切除 ABC 三维评估；细化 SBRT / 再程放疗指征；更新晚期生物标志物驱动靶向方案

一、诊断、分期与基线评估

1. 影像：首选胰腺专用多期增强 CT；MRI/MRCP 作为补充；PET-CT 不作为常规初筛，高危患者（CA19-9 显著升高、体尾部肿瘤、可疑远处转移）可加做 PET-CT；高危病例可考虑腹腔镜探查，排除隐匿腹膜转移。
2. CA19-9：胆道梗阻时 CA19-9 可假性升高；Lewis 抗原阴性患者 CA19-9 不表达；CA19-9 用于疗效监测，不可单独作为确诊 / 排除 PDAC 依据。
3. 组织获取：EUS 引导穿刺为首选；若拟直接手术，术前可不强制穿刺活检；梗阻性黄疸优先内镜胆道引流。
4. 生物标志物检测（新版强推荐）
   • 胚系基因检测：全部 PDAC 患者推荐胚系遗传 panel，至少包含 BRCA1/2、PALB2、ATM、CDKN2A、MLH1/MSH2/MSH6/PMS2、STK11、TP53；阳性者遗传咨询 + 家系级联筛查。
   • 体系分子检测：局部晚期 / 转移性、适合抗肿瘤治疗者推荐肿瘤 NGS；重点检测HRR、MSI-H/dMMR、NTRK、NRG1、ALK等可靶向变异。
5. 可切除性分层（ABC 三维评估：解剖 Anatomy + 生物学 Biology + 临床条件 Condition）
   • 可切除 Resectable：肿瘤与腹腔干、SMA 无接触；门静脉 / 肠系膜上静脉（PV/SMV）受压但通畅，无血栓，可完整切除。
   • 边界可切除 Borderline Resectable BRPC：血管侵犯有限（动脉接触≤180°；PV/SMV 闭塞但可重建）；或生物学高危（胆道引流后 CA19‑9＞500U/mL、可疑淋巴结转移）；或临床条件差。
   • 局部晚期不可切除 LAPC：动脉包绕＞180°；PV/SMV 不可重建；无远处转移。
   • 转移性 Metastatic PDAC：存在远处脏器 / 腹膜转移。

二、可切除胰腺癌（Resectable PDAC）

1. 手术：胰头癌胰十二指肠切除术；胰体尾癌胰体尾切除；目标 R0 切除；高容量中心实施。
2. 辅助治疗（ECOG 0–1）
   • 优选方案：mFOLFIRINOX（12 周期）；次选：吉西他滨 + 卡培他滨。
   • 术后辅助放化疗：仅选择性 pN0、切缘近 / 镜下残留患者考虑；pN + 不常规推荐辅助放疗。
3. 新辅助治疗：单纯解剖可切除不常规推荐新辅助；若存在生物学高危（CA19-9 显著升高、大肿瘤、可疑淋巴结），MDT 可考虑新辅助系统治疗。
4. 随访：术后每 3–6 个月查体 + CA19-9；每 6 个月腹盆增强 CT，持续 5 年。

三、边界可切除胰腺癌 BRPC（新版重点）

标准路径：新辅助系统治疗 → MDT 再评估 → 可切除则手术；不可切除转为 LAPC 方案

1. 新辅助化疗方案：mFOLFIRINOX；或吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇。
2. 新辅助后评估：影像 + CA19-9；若疾病进展，则不再手术；稳定 / 缓解，评估手术。
3. 放疗定位：诱导化疗后疾病稳定，可加入 SBRT / 常规分割放化疗；SBRT 推荐 IGRT + 呼吸运动管理。
4. 术后：继续完成围手术期总疗程化疗；切缘阳性 / 高危可考虑术后放疗。

四、局部晚期不可切除 LAPC

1. 首选诱导全身化疗；疾病稳定、无远处转移后 MDT 评估局部放疗；不推荐直接起始放疗。
   • 化疗：mFOLFIRINOX；吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇。
   • 放疗：常规分割同步放化疗；或多分次 SBRT；单次大分割 SBRT 仅高度选择病例。
2. 诱导后转化成功：评估手术切除。
3. 疾病进展：转入转移性 PDAC 方案。

五、转移性胰腺癌 Metastatic PDAC

一线（ECOG 0–1）

• 优选：mFOLFIRINOX；吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇
• 生物标志物驱动：
  • BRCA1/2/PALB2 胚系致病突变：铂类为基础化疗，维持奥拉帕利；
  • MSI‑H/dMMR：帕博利珠单抗；
  • NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼；NRG1 融合：zenocutuzumab。

二线及后线

• 既往 FOLFIRINOX：吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇；
• 既往吉西他滨方案：脂质体伊立替康 + 5FU/LV；
• 后线继续依据分子靶点匹配靶向；姑息支持贯穿全程。

ECOG≥2：优先最佳支持治疗，酌情减量单药。

六、放疗原则（2026.V3 更新）

1. 技术：IMRT/VMAT、IGRT；SBRT 必须呼吸管理；左侧病灶 DIBH 降低心脏剂量。
2. 再程放疗：仅用于孤立局部复发、既往放疗野外 / 低累积剂量，高容量中心严格评估正常组织耐受（十二指肠、胃、小肠）。
3. 姑息放疗：骨转移、疼痛、出血、消化道梗阻短程大分割放疗。

七、姑息与支持治疗（全程同步）

1. 梗阻性黄疸：首选 ERCP 支架；不适合内镜可选 PTCD。
2. 胃出口梗阻：内镜支架优先；姑息手术仅少数病例。
3. 营养、疼痛控制、血栓预防、抑郁筛查；姑息照护从确诊即启动，不是终末期才使用。

八、指南不推荐事项

❌ 不做 MDT 直接手术治疗 BRPC/LAPC； ❌ LAPC 不做诱导化疗直接放疗； ❌ 所有可切除 PDAC 常规新辅助； ❌ 不做胚系检测，遗漏 BRCA/PALB2 等可靶向突变； ❌ 单纯 CA19‑9 升高判定复发，无影像佐证； ❌ 低容量中心实施胰腺癌 SBRT、复杂血管重建手术； ❌ 常规使用单次大分割 SBRT 作为根治方案。

简明速查表

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