2026 ASBrS/SBI/CAP 联合指南：非典型增生性病变和小叶原位癌管理

指南全称：Management of Atypical Proliferative Lesions and Lobular Carcinoma In Situ，2026 年发表于 JAMA Surgery；联合制定机构：美国乳腺外科医师协会 ASBrS、乳腺影像学会 SBI、美国病理医师学会 CAP；⚠️仅供医学学习，必须乳腺 MDT（外科 / 影像 / 病理）综合评估；不能替代临床个体化决策。 核心变革：选择性手术切除，不再所有穿刺检出高危病变一律开刀；区分 5 类病变：FEA 扁平上皮不典型、ADH 导管不典型增生、ALH 小叶不典型增生、经典 LCIS（C-LCIS）、多形性 LCIS（P-LCIS）、旺炽型 LCIS（F-LCIS）；影像 - 病理一致性（radiologic-pathologic concordance）是本指南最重要判定标准

一、通用前置流程（所有病变均需执行）

1. 病理复核
   • ADH：强制病理二次会诊；
   • FEA：建议二次病理会诊；
   • ALH、C-LCIS：诊断明确时无需常规二次会诊；不典型病例仍可会诊；
   • P-LCIS/F-LCIS：强烈推荐病理专科复核。
2. 影像 - 病理一致性评估：判断穿刺靶病灶与病理结果是否匹配；不一致 = 必须手术切除。
3. 乳腺癌终生风险评估：所有 ADH/ALH/C-LCIS 患者均需做风险评估，并和患者共同决策风险降低策略（化学预防、筛查）。
4. MDT 推荐：疑难病例、P-LCIS/F-LCIS 均建议乳腺多学科会诊。

二、各类病变核心推荐（穿刺空心针 CNB 检出）

1. FEA 扁平上皮不典型

• 影像病理一致、孤立 FEA，无其他高危病变：可观察随访，不需要手术切除；
• 影像病理不一致，或合并 ADH/ALH：需诊断性切除。

2. ADH 导管不典型增生（本指南最大变化：低危 ADH 可观察）

传统：CNB 发现 ADH 一律手术；新版分层。

• 大多数 ADH：推荐诊断性手术切除；
• 低危 ADH，满足全部条件，可选择观察随访： ✅ 影像病理一致；靶钙化真空活检 VABB 已完整取出； ✅ ADH 范围小，仅局灶；无肿块 / 结构扭曲； ✅ 无其他并存高危病变；MDT 评估、充分知情共同决策；

要点：ADH 的手术是诊断性切除，非肿瘤根治，不要求阴性切缘；切缘上残存 ADH 不需要再次扩切。

3. ALH 小叶不典型增生

• 影像病理一致、孤立 ALH：可观察随访，不强制手术；
• 影像病理不一致，或合并其他高危病变：手术切除。

4. C-LCIS 经典型小叶原位癌

• 影像病理一致、单纯 C-LCIS：首选观察随访，不常规手术；

C-LCIS 本质主要是双侧乳腺癌风险标志物，不是必须切除的癌前病灶；

• 影像病理不一致，或合并其他可疑病灶：手术切除。

5. P-LCIS 多形性 LCIS、F-LCIS 旺炽型 LCIS（高危亚型）

✅ CNB 检出 P-LCIS / F-LCIS：推荐诊断性手术切除； ✅ 必须达到阴性切缘；切缘阳性需要再次扩切；

P/F-LCIS 不同于经典 LCIS，具备真正原位癌潜能，升级风险显著更高。

三、手术标本中偶然发现的病变（不是穿刺发现）

1. 良性肿物切除标本偶然检出 ADH、ALH、C-LCIS：不需要再次扩切，不影响切缘判定；
2. 若切除标本检出 P-LCIS/F-LCIS，切缘阳性：建议再次手术获得阴性切缘。

四、风险降低化学预防（Chemoprevention）

1. ADH、ALH、C-LCIS：需要与患者讨论内分泌化学预防（他莫昔芬；绝经后可用芳香化酶抑制剂 AI），共同决策；降低未来浸润癌风险；
2. P-LCIS/F-LCIS：切除术后，推荐评估化学预防；
3. FEA 孤立病例：一般不常规推荐化学预防，个体化风险评估。

五、随访方案

1. 选择观察、未手术的病例（低危 ADH、ALH、C-LCIS、单纯 FEA）
   • 前 5 年：每 6 个月乳腺临床查体 + 每年钼靶；必要时补充乳腺 MRI（高终生风险人群）；
   • 5 年后：回归常规年度筛查；
2. 已手术切除 ADH：术后常规乳腺筛查；
3. P-LCIS/F-LCIS 完整切除后：高风险监测，考虑 MRI 筛查，定期 MDT 评估。

六、指南核心更新亮点

1. 放弃 “穿刺检出 ADH 一律手术” 旧范式，引入低危 ADH 观察策略，减少不必要外科手术；
2. 明确区分经典 LCIS vs P-LCIS/F-LCIS：二者管理完全不同；C-LCIS 以风险监测为主；P/F-LCIS 按原位癌处理，要求阴性切缘；
3. ADH 手术仅为诊断目的，不要求阴性切缘；切缘 ADH 不需要再扩切；P/F-LCIS 手术必须阴性切缘；
4. 把影像病理一致性作为所有病变管理的核心判定门槛；不一致一律切除；
5. 病理分层审核机制：ADH 强制二次病理会诊；
6. 化学预防不再是可选科普，要求对 ADH/ALH/C-LCIS 常规沟通内分泌风险降低治疗；
7. 强调医患共同决策 shared decision-making，充分告知升级风险、手术利弊。

七、不推荐事项

❌ 对影像病理一致、孤立 FEA 直接手术； ❌ 所有 ADH 不加分层全部手术； ❌ 单纯 C-LCIS 常规预防性双乳切除； ❌ ADH 切除标本，仅因为切缘见 ADH 再次扩切； ❌ 忽视影像病理不一致，直接选择观察。

八、简明对比表

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