2026 EADV 意见书与实践建议：T 细胞重定向治疗多发性骨髓瘤的皮肤毒性

文件全称：EADV Position Paper and Practical Recommendations: Cutaneous Toxicities of T-Cell-Redirecting Therapies in Multiple Myeloma，2026 年发表于 Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology（JEADV）；⚠️仅供医学学习，需要血液科 + 皮肤科 MDT 联合管理；本意见仅为皮肤毒性识别与管理参考，不能替代临床个体化诊疗决策 适用范围：双特异性抗体 BsAb（Talquetamab，CD3×GPRC5D 为主；BCMA×CD3）、CAR-T 细胞治疗这类 T 细胞重定向免疫疗法治疗复发难治多发性骨髓瘤（RRMM）；核心机制：靶抗原（GPRC5D）在正常上皮、甲母质、口腔上皮表达，导致 On-target off-tumor “靶抗原介导的正常组织损伤”，并非单纯过敏。

一、总原则

1. 跨学科 MDT 前置：启动治疗前血液科 + 皮肤科基线皮肤评估；治疗全程联合随访；
2. 区分两大类皮肤毒性
   • GPRC5D 相关特征性皮肤 / 甲毒性（talquetamab 最突出）；
   • 其他免疫皮肤不良反应：皮疹、重症药疹、SJS/TEN、Sweet 综合征、移植物抗宿主样反应、CRS 相关皮肤表现；
3. 优先患者宣教 + 基础皮肤护理，早期干预，避免盲目永久停药；
4. 皮肤毒性分级采用CTCAE v5.0。

二、流行病学、发病时间与临床表现（EADV 重点）

1）GPRC5D 靶向双抗（Talquetamab，最常见）

总皮肤相关不良反应可达 60%–70%，绝大多数为 1–2 级；皮疹中位起病时间：用药后 20–30 天；甲损害中位起病更晚（约 50 天），可持续数月。

• 斑丘疹 / 红斑疹：最常见；泛发，伴瘙痒；
• 干燥症、瘙痒、脱屑；掌跖红斑、掌跖剥脱（PPE 样改变）；
• 甲损害（特征性）：甲营养不良、甲分离、甲脱落（onychomadesis）、甲变色；甲损害在停药后恢复极慢；
• 口腔黏膜：味觉障碍、口干、唇炎（常与皮肤毒性伴随出现）。

BCMA 靶向双抗、BCMA CAR-T 皮肤毒性显著更轻，很少出现甲损害；GPRC5D CAR-T 也可见类似皮肤 / 甲毒性，但发生率低于 Talquetamab。

2）少见但高危严重皮肤事件（需紧急皮肤科会诊）

• SJS/TEN、DRESS；
• 中性粒细胞性皮病（Sweet 综合征）；
• 泛发性红皮病；
• 血管炎。

鉴别要点：GPRC5D 相关皮疹一般不伴黏膜广泛糜烂，和 SJS/TEN 区分；若出现口腔 / 眼 / 生殖器黏膜糜烂、表皮剥脱，按重症药疹紧急处理。

三、治疗前基线评估（推荐必做）

1. 皮肤 / 甲基线记录：原有湿疹、银屑病、甲真菌病、掌跖疾病；
2. 用药史：既往药物过敏史；
3. 患者宣教（EADV 强调必须给药前完成）：
   • 预期皮肤 / 指甲副作用；甲损害不可逆风险；
   • 皮肤保湿、避免刺激、不做美甲、避免热水烫洗；
   • 预警症状：皮疹快速扩散、水疱、黏膜溃疡、发热。
4. 基线拍照存档（皮损、指甲）便于对比。

四、分级管理策略（核心推荐）

Grade1（轻度，＜10% 体表面积，无黏膜受累，症状轻微）

• 基础护理：每日润肤（乳酸铵、凡士林）；避免刺激；
• 瘙痒：口服第二代抗组胺药；局部弱 - 中效激素；
• 继续原剂量，无需暂停免疫治疗；皮肤科门诊随访。

Grade2（10%–30% 体表面积，瘙痒明显，轻度甲改变；不影响日常活动）

• 基础保湿 + 口服抗组胺；中强效外用激素；
• 可短期口服小剂量糖皮质激素；
• 密切监测；若 1–2 周无改善，血液科评估暂停给药，MDT 讨论。

Grade3（＞30% 体表面积，严重瘙痒；甲分离 / 甲脱落；影响日常生活）

• 立即暂停 T 细胞重定向药物；MDT 会诊；
• 口服糖皮质激素；强效外用激素；对症止痒；
• 感染筛查（皮肤真菌、细菌）；
• 皮损改善后，重新评估是否恢复给药；通常需要减量；甲损害一旦出现，激素改善有限，仅对症护理。

Grade4（表皮剥脱、红皮病、SJS/TEN、严重黏膜受累）

• 永久停用该 T 细胞重定向疗法；急诊皮肤科住院；
• 重症药疹标准处理方案；
• 禁止再次挑战。

特别提示：单纯甲损害（仅甲营养不良、甲分离，无皮肤炎症）：EADV 意见不建议因为孤立甲损害而停药，以防护、保湿为主，定期监测。

五、预防与长期护理（EADV 实践要点）

1. 预防性保湿：治疗启动即开始全身润肤，尤其手足；
2. 手足保护：避免外伤、长时间泡水；不做美甲、不去甲角质；
3. 指甲：剪短，避免外伤；怀疑甲真菌病，完善真菌镜检；激素对甲母质损伤疗效有限；
4. 避免其他皮肤刺激药物（高风险 NSAID 等）；
5. 不推荐常规预防性全身激素；仅在既往重度皮疹复发患者 MDT 评估后考虑。

六、鉴别诊断清单（EADV 推荐排查顺序）

1. 靶抗原介导 GPRC5D 相关上皮毒性（最常见）；
2. 普通药物疹；
3. SJS/TEN/DRESS；
4. Sweet 综合征、中性粒细胞皮病；
5. 感染相关皮疹（病毒、真菌）；
6. 原有皮肤病加重（银屑病、特应性皮炎）；
7. CRS 相关一过性红斑。

七、活检指征

满足以下任意一条，建议皮肤活检：

• 疑似 SJS/TEN、DRESS、Sweet 综合征；
• 皮疹不典型、对激素无应答；
• 不明原因溃疡、血管炎；
• 需要区分 GPRC5D 相关炎症 vs 其他药疹。

八、2026 EADV 意见书核心亮点

1. 明确发病机制为 On-target off-tumor，不是经典药物过敏；解释 Talquetamab 特有的皮肤 + 甲联合毒性；
2. 区分 GPRC5D 靶向 vsBCMA 靶向疗法皮肤毒性谱，甲损害是 GPRC5D 靶点治疗特征性不良反应；
3. 提出孤立甲损害不必停药，避免过度中断有效的骨髓瘤治疗；
4. 强调治疗前宣教、基线皮肤评估，MDT 模式（血液 + 皮肤科）；
5. 区分普通 GPRC5D 皮疹与危及生命重症药疹（SJS/TEN），给出不同停药阈值；
6. 明确：激素对皮肤炎症有效，但甲母质损伤修复缓慢，疗效有限；
7. 不推荐常规全身激素预防。

九、不推荐事项

❌ 出现 1 级皮疹就直接永久停药； ❌ 对单纯甲损害大剂量全身激素； ❌ 不做 MDT，仅血液科单方面决定停药 / 重启； ❌ 忽略黏膜症状，漏诊 SJS/TEN； ❌ 常规预防性全身糖皮质激素。

十、EADV 2026 意见书简明对比

表格