NCCN 临床实践指南：慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL，2027.V1）

指南全称：NCCN Guidelines Version 1.2027 Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma；⚠️仅供医学学习，不能替代血液科 MDT 临床决策。 核心总原则：无症状、无治疗指征患者，不启动治疗，仅监测；靶向治疗（BTK 抑制剂、BCL-2 抑制剂）成为一线标准，传统化学免疫治疗（CIT）降级为备选；基线必须完善细胞遗传学 / 分子标志物分层；Richter 转化独立管理。CLL 与 SLL 属于同一疾病谱系，仅病变分布不同，治疗框架一致。

一、初始评估、基线必做检查

1. 基础检验：血常规 + 外周血涂片；网织红细胞、Coombs 试验（排查自身免疫溶血）；血清免疫球蛋白；β2 微球蛋白；LDH；肝肾功能。
2. 免疫分型（流式）：确认克隆性 B 细胞，免疫表型 CD5/CD19/CD23。
3. 分子与细胞遗传学（强制基线）
   • FISH：del(17p)、del(11q)、+12、del(13q)；
   • NGS：TP53 突变、IGHV 突变状态；

   del (17p)/TP53 突变属于极高危，方案完全不同；IGHV 未突变提示预后差。

4. 影像学
   • SLL：基线胸腹盆 CT；
   • CLL 仅淋巴结 / 脾脏显著肿大或怀疑转化时做 CT；常规无症状 CLL 不推荐基线 CT。
5. 骨髓活检：不是初诊必做；仅在血细胞减少原因不明、怀疑 Richter 转化、临床试验、移植前评估时进行。
6. 其他：感染筛查（HBV）；评估合并症、房颤、出血风险，为 BTKi 用药做基线评估。

二、治疗启动指征（必须满足其一，无症状者仅随访）

• 进行性骨髓衰竭：贫血、血小板减少进展；
• 巨大 / 进行性肿大淋巴结、巨脾伴症状；
• B 症状：发热、盗汗、体重下降；
• 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少，激素效果差；
• 白细胞极度升高伴白细胞淤滞症状；

单纯淋巴细胞计数升高，不是治疗指征。

三、初治一线方案分层（核心）

3.1 无 del (17p)/ 无 TP53 突变

✅ 首选推荐方案（1 类）

1. 泽布替尼 Zanubrutinib ± 奥妥珠单抗 obinutuzumab
2. 阿卡替尼 Acalabrutinib ± 奥妥珠单抗
3. 维奈克拉 Venetoclax + 奥妥珠单抗（固定时限方案，限 IGHV 未突变优选）

伊布替尼 Ibrutinib± 奥妥珠单抗也属于推荐，但房颤、出血风险更高。

✅ 其他推荐（2A）：伊布替尼单药；维奈克拉 + 利妥昔单抗。

化学免疫治疗（FCR/BR）降阶，不再作为常规一线；仅在靶向药不可及、无法耐受靶向治疗时才选用（2B）；FCR 仅限年轻、IGHV 突变、无高危遗传学患者。

3.2 del (17p) / TP53 突变（极高危）

✅ 首选：BTK 抑制剂（泽布替尼 / 阿卡替尼）± 奥妥珠单抗（1 类） ✅ 备选：维奈克拉联合 CD20 单抗；

化学免疫治疗对 TP53 异常效果差，不推荐 FCR/BR 用于这组人群；年轻、体能好者可考虑异基因造血干细胞移植。

老年 / 衰弱患者：优先 BTKi 单药，降低联合方案毒性。

四、复发难治 CLL/SLL（R/R）

1. 既往使用共价 BTKi（cBTKi）± 维奈克拉后进展（双重难治）
   • 非共价 BTK 抑制剂 Pirtobrutinib（1 类，覆盖 BTK C481S 耐药突变）；
   • CAR-T：Lisocabtagene maraleucel（liso-cel）；
   • 双抗（CD20×CD3）纳入推荐，优先临床试验。
2. 既往仅 BTKi，未使用维奈克拉：维奈克拉 + CD20 单抗。
3. 既往仅维奈克拉，未使用 BTKi：泽布替尼 / 阿卡替尼。
4. PI3K 抑制剂（idelalisib、duvelisib）：保留作为后线备选；免疫毒性严重，警惕肝损伤、肺炎、肠炎。
5. 异基因移植：适合年轻、高危、多线复发患者。

五、微小残留病 MRD

• 外周血 / 骨髓 MRD 阴性是重要预后指标；
• 维奈克拉固定疗程方案，治疗结束评估 MRD；MRD 阴性者可停药；
• BTKi 多为持续给药，一般不以 MRD 阴性作为停药标准；

MRD 阳性≠立即换药，结合临床综合判断。

六、Richter 转化（RT）

• 怀疑转化：LDH 快速升高、淋巴结快速增大、B 症状；尽快淋巴结活检；最常见转化为 DLBCL，少数霍奇金；
• 评估：PET-CT、骨髓活检；
• 治疗：按侵袭性淋巴瘤方案（R-CHOP 等）；缓解后，适合者考虑 CAR-T 或异基因移植；预后差，优先临床试验。

七、支持治疗与毒性管理

1. 感染预防：CD20 单抗使用前 HBV 筛查；BTKi / 维奈克拉期间免疫球蛋白低、反复感染可 IVIG；肺炎球菌、疱疹疫苗；
2. BTKi 重点监测：房颤、高血压、出血风险；联用抗凝 / 抗血小板需 MDT 评估；阿卡替尼出血风险低于伊布替尼；
3. 维奈克拉肿瘤溶解综合征 TLS：阶梯爬坡给药；住院监测，水化碱化；基线高肿瘤负荷风险更高；
4. 自身免疫性血细胞减少：激素；必要时利妥昔单抗；尽量避免脾切除。

八、随访监测

1. 未治疗，仅观察：每 3–12 个月复查血常规、查体；出现治疗指征再启动治疗；不常规 CT。
2. BTKi 持续治疗中：每 2–4 个月血常规、生化；定期心电图 / 心脏评估；影像学仅在临床进展征象时复查。
3. 维奈克拉固定疗程方案：治疗结束后定期监测 MRD + 临床评估。

九、2027.V1 核心更新亮点

1. 进一步巩固靶向治疗一线核心地位；化学免疫治疗正式退出常规一线，仅限特殊备选场景；
2. 强化基线 TP53、IGHV 必检，作为分层治疗强制项目；
3. Pirtobrutinib、CD20/CD3 双抗在 cBTKi + 维奈克拉双重难治人群推荐地位提升；
4. Richter 转化独立章节细化 PET-CT、活检与 CAR-T 移植路径；
5. 优化 BTKi 毒性管理（房颤、出血、药物相互作用）；阿卡替尼与质子泵抑制剂联用的用药间隔说明更新；
6. MRD 解读细化，区分持续 BTKi 与固定疗程维奈克拉两种场景；
7. 临床试验全程优先，尤其 TP53 突变、Richter 转化、双重耐药人群。

十、不推荐场景

❌ 无症状 CLL 仅凭淋巴细胞升高启动治疗； ❌ del (17p)/TP53 突变患者常规使用 FCR/BR 化学免疫； ❌ 常规对稳定、无症状 CLL 定期 CT 扫描； ❌ 不做分子 / 细胞遗传学分层直接选方案； ❌ 维奈克拉不进行剂量爬坡直接全量给药（TLS 高危）。

十一、2027.V1 vs 2026.V2 简要对比

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