2026 ESTRO 临床实践共识建议：前列腺癌放疗中如何局部增强（病灶内推量 / Focal Boost）

文献全称：ESTRO clinical practice consensus recommendations on how to perform focal boosting in prostate radiotherapy，2026 年 7 月发表于 Radiotherapy and Oncology；⚠️仅供医学学习，不能替代放疗 MDT 与个体化计划评估。 核心概念：病灶内局部增强（Focal Boost，FB），指对前列腺内可见的优势病灶（Intraprostatic Dominant Lesion, IPDL）选择性追加剂量，前列腺其余腺体给予标准剂量；区别于传统全前列腺均匀加量；III 期 FLAME 研究为本共识核心证据，证实在不明显增加直肠、尿道毒性前提下改善生化控制。

一、患者选择（核心推荐）

✅ 推荐适用人群

1. 不良中危、高危非转移前列腺癌，是局部增强的主要获益人群；
2. 影像上存在可识别前列腺内优势病灶 IPDL；基线需多参数 MRI（mpMRI），优先联合 PSMA-PET/CT；
3. 适合根治性 EBRT，膀胱、直肠基础条件尚可，可满足危及器官（OAR）剂量限制。

❌ 不推荐

1. 低危（ISUP 1–2）：无明确获益，不常规推荐病灶内推量；
2. 病灶弥散、无独立可勾画 GTV；
3. 严重泌尿系统基础疾病、直肠基础病变，无法满足 OAR 剂量约束；
4. 远处转移患者。

共识强调：局部增强必须MDT 讨论，结合 ADT、盆腔淋巴结照射（WPRT）综合决策。

二、靶区勾画（成像与 GTV 定义）

1. 必备影像：活检前多参数 MRI（T2 加权 + ADC 弥散）为基础；推荐 PSMA-PET/CT 配准融合，提升病灶检出；仅认知融合可作为替代方案。
2. GTV（优势病灶）：MRI/PSMA-PET 可见肿瘤区域；多发病灶应分别勾画、独立命名；勾画时把尿道从推量体积内剔除，降低尿道毒性。
3. CTV：前列腺 ± 精囊（按风险分层）；GTV→Boost-PTV 不强制，可酌情使用 2–3mm 边界，充分评估器官运动。
4. 配准：MRI 与 CT/PET 刚性 / 弹性配准；评估配准误差，减少靶区漂移。

三、治疗技术、分割方案与剂量（重点）

首选技术：IMRT / VMAT，同步整合推量 SIB（Simultaneous Integrated Boost）优于序贯推量，SIB 一次计划同时给予前列腺基础剂量 + 病灶高剂量，流程更简便、时间缩短。

两大主流分割方案（共识认可标准方案）

1. 常规分割 35 次：前列腺 76 Gy/2.17Gy/fx；优势病灶 Boost 至 90 Gy EQD2。
2. 中度低分割 20 次：前列腺 60 Gy/3Gy/fx；优势病灶 Boost 至 72–75 Gy EQD2。
3. 超分割 SBRT（≤5 次）：也可实施 FB，但对运动管理要求显著更高；分次内运动管理为强制（门控 / 实时跟踪）。

核心原则：危及器官剂量约束优先级＞GTV 全覆盖；不能为了推量而突破直肠、尿道剂量限值。

四、危及器官（OAR）剂量约束（EQD2，α/β=3）

1. 尿道：Dmax＜90 Gy；尽量减少尿道热点，推荐尿道避让优化。
2. 直肠：FLAME 研究提示直肠 D2cc、D50% 与≥2 级胃肠道毒性相关；控制直肠高剂量区，优先限制 D2cc。
3. 膀胱、股骨头：沿用前列腺根治放疗标准限制。

五、图像引导与运动管理（共识新增硬性要求）

1. 膀胱、肠道准备标准化：固定充盈方案，减少分次间前列腺位移。
2. 每日 IGRT 校正是强制：锥形束 CT CBCT 或 MRI 引导； fiducial 金标非强制但可考虑。
3. 在线自适应放疗 oART 推荐，尤其 SBRT；分次间解剖变化大时，重新优化计划。
4. 分次内运动：≥5 次分割不强制；≤5 次 SBRT 强烈推荐分次内运动控制（门控 / 跟踪），避免高剂量漏靶或正常器官过量。

六、实施路径与两种增强模式

1. SIB 同步整合推量（首选）：同一套 IMRT 计划，基础靶区与病灶推量同步完成，临床最常用。
2. 序贯推量：先完成全前列腺基础剂量，后续再加程病灶；仅适合计划复杂、无法 SIB 的病例，不优先推荐。
3. 近距离放疗 HDR/LDR Boost：作为备选方案，尤其适合膀胱条件尚可、希望更高局部剂量的高危患者；遵循 GEC-ESTRO 近距离放疗质控。

七、联合全身治疗

• 不良中危：4–6 个月 ADT；
• 高危 / 局部进展：长程 ADT（2–3 年）± 新一代 ARPI；
• 盆腔淋巴结照射 WPRT：独立于病灶内推量；淋巴结高危患者可同时实施 WPRT + 前列腺内 FB，需要更严格的正常组织保护。

八、毒性监测与随访

1. 急性期：泌尿、消化道毒性，按 RTOG 评估；基线排尿评分 IPSS 记录。
2. 晚期毒性：重点监测尿道狭窄、直肠出血；尿道热点是晚期泌尿系毒性关键预测因子。
3. 随访：PSA + 临床查体；怀疑复发时复查 mpMRI/PSMA-PET；区分腺体复发与优势病灶区域复发。

九、2026 ESTRO 共识核心亮点

1. 明确获益人群边界：低危不推荐；获益集中于不良中危、高危，且影像存在明确 IPDL；
2. 推荐 SIB 为首选，优于序贯推量；
3. 靶区融合策略升级：mpMRI 为基础，推荐 PSMA-PET/CT 融合；
4. 运动管理分层：常规分割仅需每日 IGRT；SBRT（≤5 次）强制分次内运动控制；
5. 安全底线：OAR 剂量限制优先于肿瘤靶区覆盖，不盲目追高剂量；
6. 强调 EQD2 换算统一剂量比较基准，便于不同分割方案之间对比。

十、局限性

1. 缺少长期 OS 证据；现有证据以 bPFS（生化无进展生存）为主；
2. 多发病灶、靠近尿道的病灶，推量受尿道剂量限制，提升空间有限；
3. PSMA-PET、在线自适应设备依赖中心硬件条件；基层实施存在门槛；
4. 不推荐作为常规用于低危前列腺癌。

十一、ESTRO 2026 病灶推量共识 vs FLAME III 期试验

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