NCCN 临床实践指南：皮肤黑色素瘤 Melanoma: Cutaneous 2026.V3

⚠️ 仅医学学习，不可替代临床 MDT 决策；采用 AJCC 第 8 版 TNM 分期；2026.V3 最重要变革：可切除 III 期，新辅助全身治疗升级为优先初始方案，不再首选直接手术。

一、初始活检、病理与基因检测

1. 活检原则：首选完整切除活检；切缘 1–3mm。不推荐钳取活检横断肿瘤；巨大病灶可切取活检。
2. 病理报告必备：Breslow 厚度、溃疡、有丝分裂率、切缘、脉管侵犯；前哨淋巴结 SLN 评估。
3. 分子检测（推荐）
   • 所有晚期 / 复发转移黑色素瘤：BRAF V600（E/K）；NRAS、KIT；
   • 可切除高危 IIB/C、III 期：推荐 BRAF 检测，用于辅助 / 新辅助方案选择；
   • 无 BRAF 突变，不使用 BRAF/MEK 靶向药。
4. 原位黑色素瘤 MIS：Mohs 显微外科可用于头面部、边界不清的大面积原位黑色素瘤；T1a 薄黑色素瘤也可个体化选用 Mohs。

二、分期与初始手术（广泛局部切除 WLE）

表格

前哨淋巴结活检 SLNB 指征

• T1b（≥0.8mm 或伴溃疡）、T2 及以上浸润黑色素瘤，推荐 SLNB；
• T1a（≤0.8mm、无溃疡、低分裂）不常规 SLNB；
• SLN 阳性：需要 MDT 评估，可选择完整淋巴结清扫 CLND 或密切观察；CLND 不再是 SLN 阳性后的强制标准。

三、分阶段治疗

0 期（原位 MIS）

单纯 WLE；不需要 SLNB，不需要全身辅助；定期皮肤监测。

I 期（T1/T2，N0）

• ⅠA：单纯手术，随访；无辅助治疗
• ⅠB：高危病例 MDT 讨论；不常规辅助免疫

IIB / IIC（高危 II 期）

肿瘤厚、伴溃疡，复发风险高

1. 标准路径：WLE ±SLNB；术后辅助 PD‑1（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗，1 类推荐）
2. 可选择：单纯手术观察；需医患共同决策，权衡免疫毒性 vs 复发风险

说明：辅助 PD1 可改善 RFS，但OS 获益证据尚不充分，指南强调风险获益沟通。

III 期（区域淋巴结转移，本版最大更新）

✅ 可切除 III 期：新辅助全身治疗升级为优先初始方案（2026.V3 核心更新）

1. 新辅助首选方案
   • 伊匹木单抗 + 纳武利尤（1 类推荐）；帕博利珠单抗（首选）
   • 其他推荐：纳武单药；纳武 + Relatlimab（抗 LAG3）
   • BRAF V600 突变：达拉非尼 + 曲美替尼（特定情况选用，用于缩瘤）
2. 新辅助后：再次 MDT 评估，达到降期可行手术；术后继续完成辅助治疗；根据病理缓解程度评估预后
3. 若直接手术（不做新辅助）：术后辅助治疗
   • 无 BRAF 突变：PD‑1 单抗（帕博利珠 / 纳武）
   • BRAF V600 突变：PD‑1 或达拉非尼 + 曲美替尼

新辅助后达到主要病理缓解 MPR，预示极好远期预后。

IV 期（不可切除 / 远处转移黑色素瘤）

基线必须 BRAF 检测；同时评估颅内转移（脑转移很常见）

一线方案（PS0–1）

1. 无 BRAF 突变（MSS）
   • 优先组合免疫：纳武 + 伊匹；纳武 + Relatlimab；
   • PD‑1 单药（帕博 / 纳武）适合低肿瘤负荷、不耐受联合免疫毒性者
2. BRAF V600 突变
   • 可选：BRAF+MEK 双靶向（达拉非尼 + 曲美替尼；维莫非尼 + 考比替尼）；或免疫联合方案

脑转移、高肿瘤负荷、症状重：优先纳武 + 伊匹；颅内控制效果更优。

二线 / 后线

• 免疫治疗进展：可换 BRAF/MEK（如存在突变）；或参加临床试验；
• KIT 突变：伊马替尼等；
• 溶瘤病毒 T-VEC 用于皮肤 / 皮下可及病灶；
• 放疗用于脑转移、骨转移姑息 / 局部控制；SBRT 用于寡转移。

寡转移 IV 期

MDT 评估；全身系统治疗 ±SBRT / 手术切除寡病灶；优先临床试验。

四、放疗原则

1. 原发灶：单纯手术为主；放疗不作为原发灶常规根治手段；仅切缘阳性无法再切除、巨大溃疡病灶姑息。
2. 淋巴结区域：淋巴结巨大、囊外侵犯、多发淋巴结转移，术后辅助放疗可降低局部复发，但不改善 OS。
3. 脑转移：SBRT 首选；全脑 WBRT 尽量少用；联合免疫 / 靶向需神经科 MDT 评估。
4. 姑息放疗：骨、软组织、疼痛出血病灶。

五、随访监测

• 0/I 期：前 5 年每 6–12 个月皮肤查体；每年影像按需；5 年后每年皮肤检查。
• IIB/C、III、IV：前 2 年每 3–6 个月查体 + LDH；腹盆 / 胸部 CT；按需头颅 MRI；2–5 年 6–12 个月；5 年后每年。
• 重点监测：新发原发黑色素瘤、局部复发、远处转移；ctDNA 可作为预后监测工具，但不单独用来改变治疗方案。

六、2026.V3 核心更新亮点（对比 V2）

1. 可切除 III 期黑色素瘤，新辅助全身治疗升级为优先初始策略（最重要更新）；伊匹木单抗 + 纳武利尤新辅助为 1 类推荐。
2. 新辅助方案扩充：纳入纳武利尤 + Relatlimab（LAG3 抑制剂）作为可选新辅助方案。
3. BRAF V600 突变 III 期：新辅助达拉非尼 + 曲美替尼写入，用于需要快速缩瘤的边界可切除病例。
4. SLN 阳性：进一步弱化强制 CLND，MDT 二选一（CLND / 密切监测）。
5. ctDNA：在新辅助 / 辅助场景中认可预后价值；不推荐仅凭 ctDNA 指导停药。
6. 免疫 irAE 管理细化；对既往自身免疫病患者免疫治疗的风险分层更清晰。
7. 脑转移：SBRT 联合免疫的推荐场景扩展，优化糖皮质激素使用原则。

七、简要对比（2026 V3 vs 2025 版）

表格

八、关键提醒

1. 黑色素瘤全身治疗决策高度依赖 BRAF 状态，所有晚期及高危 II/III 期必须检测。
2. 联合免疫（纳武 + 伊匹）疗效强，但免疫相关不良反应风险显著高于单药。
3. 新辅助后 MPR 是强力预后指标；仍需多学科评估手术时机。