2025 国际共识：结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES，第三版，国际 NOSES 联盟）

全称：International Consensus on Natural Orifice Specimen Extraction Surgery for Colorectal Cancer（2025，第 3 版），国际 NOSES 联盟 + 中国抗癌协会 NOSES 专委会联合制定，是在 2019 首版、2023 第二版基础上更新；仅为专家共识，非循证一级证据。 ⚠️ 学习用途，不能替代临床外科决策；核心总原则：NOSES 不是独立根治术，是标本取出方式；肿瘤学根治标准与常规腹腔镜结直肠癌完全一致；必须优先保证无瘤、无菌原则

一、定义与术式分类（10 大类 21 亚型，保留经典编号体系）

NOSES 定义：腹腔内完成肠段切除、淋巴结清扫，标本经自然腔道（肛门 / 阴道，极少经口）取出，无需腹壁辅助切口，仅保留腹腔镜穿刺小孔。

1. 经肛门 NOSES（Ta-NOSES，最常用）：直肠、乙状结肠肿瘤为主（Ⅰ~Ⅶ 型）
2. 经阴道 NOSES（Tv-NOSES）：右半结肠、横结肠居多（Ⅷ、Ⅸ 型）
3. 经口 NOSES（To-NOSES）：极少，仅特殊小肠 / 近端结肠个案，不作为常规

2025 新增：正式纳入机器人 NOSES作为等效技术路径；新增 B/C 亚型用于右半结肠 NOSES（Ⅷ）；优化消化道重建策略；新增肠断端血供不良作为独立并发症类别中华结直肠...

二、术前评估与适应证、禁忌证

✅ 适应证（必须同时满足）

1. 可根治结直肠癌（Tis~T3，N0~N1；T4 需严格 MDT 个案讨论，不常规推荐 NOSES）
2. 标本最大径：经肛 NOSES 标本最大径＜3 cm；经阴道 NOSES＜5 cm
3. BMI：经肛 NOSES BMI＜30 kg/m²；经阴道 NOSES BMI＜35 kg/m²
4. 无急性肠梗阻、肠穿孔；肿瘤无广泛腹腔粘连
5. 术者团队具备成熟腹腔镜结直肠手术经验，有 NOSES 学习曲线基础

良性大腺瘤、T1 早期癌，无法内镜切除，也可 NOSES

❌ 绝对禁忌

• 肿瘤导致急性梗阻、穿孔；T4b 肿瘤侵犯邻近脏器
• 标本过大，超出自然腔道取出上限
• 肛门狭窄、重度盆底功能障碍；阴道严重畸形 / 盆腔广泛粘连
• 无法完成腹腔内淋巴结清扫、无法保证足够切缘

⚠️ 相对禁忌

• 未生育年轻女性，经阴道 NOSES 谨慎，充分知情，优先经肛；
• 重度肥胖、巨大盆腔肿物；
• 腹腔广泛粘连；
• 低直肠肿瘤，盆底空间极度狭小。

2025 共识重点强调：不因为追求腹壁无切口而放宽肿瘤适应证；肿瘤根治优先级高于美容。

三、核心技术原则：无菌、无瘤（本共识重中之重）

1. 无瘤技术
   • 标本取出前，隔离肿瘤肠段；标本置入保护取物袋后再经腔道拖出；禁止裸标本直接接触腔道黏膜
   • 足够切缘：直肠癌遵循 TME，结肠癌遵循 CME；淋巴结清扫范围同常规腹腔镜（D2/D3）
   • 术中避免肿瘤破裂；一旦破损按肿瘤污染处理，腹腔冲洗，术后可考虑腹腔化疗。
2. 无菌原则
   • 肠管离断前充分肠道准备；
   • 经肛 / 阴道操作视为 “污染通道”，分阶段更换器械、手套；
   • 腹腔内消化道重建在污染通道开放之前完成（优先），减少腹腔感染风险。

四、分部位术式选择要点

1. 低位直肠癌（Ta-NOSES Ⅰ/Ⅱ）：标本经肛门拉出，适合肿瘤小、肠管游离充分，保肛病例；TME 原则不变。
2. 乙状结肠 / 上段直肠（Ⅲ~Ⅶ）：腹腔内离断，标本袋保护后经肛门取出。
3. 右半结肠（NOSES Ⅷ，经阴道为主）：D3 淋巴结清扫；2025 新增 ⅧB/ⅧC 亚型，适配不同血管解剖，优化回结肠吻合。
4. 横结肠（Ⅸ）：多采用经阴道取标本；技术难度高，仅限高容量中心。

五、机器人 NOSES（2025 版重要新增板块）

• 机器人平台可降低深部盆腔操作难度、便于精细止血与神经保护；肿瘤学标准同腹腔镜 NOSES
• 推荐场景：低位直肠、肥胖、骨盆狭小患者；
• 局限：费用高，学习曲线更长；不推荐新手直接开展机器人 NOSES。

六、围手术期管理

1. 术前：标准肠道准备；基线肛门功能评估；经阴道 NOSES 需妇科联合评估，充分知情性功能相关风险。
2. 术中：推荐 ERAS 路径；充分腹腔冲洗；取标本轻柔，避免撕裂肛门 / 阴道、肠壁损伤。
3. 术后 ERAS：早期下床、早期进食；重点监测吻合口漏、腹腔感染、盆腔脓肿、肛门括约肌损伤、阴道切口并发症。

七、并发症（2025 更新，新增分类）

1. 主要并发症：吻合口漏（最核心）、腹腔感染 / 脓肿、出血
2. 腔道相关并发症：肛门括约肌损伤、肛门失禁；阴道后穹窿切口出血、阴道瘘、性功能影响
3. 新增条目：肠断端血供不良，作为吻合口漏独立高危因素，术中重点评估断端血运
4. 肿瘤学相关：肿瘤种植（无瘤操作不规范最大风险）

共识推荐：术中可疑血供差，宁可改传统辅助切口，不强行 NOSES。

八、肿瘤学结局与随访

1. 当前证据：规范 NOSES 的短期疗效（疼痛、住院时间、美容）优于常规腹腔镜；长期肿瘤学结局非劣效，但 RCT 证据有限，以多中心回顾性数据为主。
2. 共识声明：仍需长期随访、大样本 RCT 进一步证实远期复发、切口种植风险。
3. 随访方案：与常规腹腔镜结直肠癌完全一致，不增加额外影像检查。

九、2025（第 3 版）对比 2023 第二版核心更新亮点

1. 机器人 NOSES 正式写入主体推荐，补充多种改良亚型（ⅧB、ⅧC），优化右半结肠 NOSES 消化道重建方案。
2. 新增肠断端血供不良作为独立并发症，强调术中评估肠管血运。
3. 细化 T4 肿瘤的 MDT 讨论规则，T4 不常规推荐 NOSES，仅个案谨慎选择。
4. 完善经阴道 NOSES 术前妇科评估、性功能知情告知内容。
5. 强化学习曲线管理：低容量中心不建议独立开展 NOSES；推荐规范化培训体系。
6. 进一步明确：NOSES 的优势集中在短期术后疼痛、腹壁美容、快速康复；生存获益尚未证实优于常规腹腔镜。
7. 统一术语规范，区分 NOSES、类 NOSES、借道 NOSES。

十、NOSES vs 常规腹腔镜对比简表

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